Mag. Marko Bitenc, dr. med., je sogovornik, ki mu je vedno veselje prisluhniti, saj je v svoji bogati karieri zdravstvo dodobra spoznal z vseh vidikov. Na Medicinski fakulteti v Ljubljani je diplomiral leta 1985, po pripravništvu je začel s specializacijo iz kirurgije in magistriral s področja zdravljenja pljučnega raka. Od leta 1993 je delal kot kirurg na kliničnem oddelku za torakalno kirurgijo v UKC Ljubljana. Njegovo glavno področje dela in raziskovanja je rak pljuč, požiralnika in želodca. V preteklosti je bil dvakrat izvoljen za predsednika Zdravniške zbornice Slovenije, danes pa je v zbornici predsednik njene skupščine. Bil je tudi član Zdravstvenega sveta pri Ministrstvu za zdravje. Od ustanovitve dalje je član Združenja torakalnih kirurgov Slovenije, kjer opravlja funkcijo predsednika. Že 15 let deluje kot zasebni zdravnik s področja torakalne kirurgije – v svojem izjemno lepo in bolnikom prijazno urejenem zasebnem Medicinskem centru Ljubljana.

 

Predlani ste na posvetu Zdravstvena polemika dejali, da politika nastopa populistično in ne posluša stroke. To je bil še čas nekdanje vlade in nekdanje ministrice. Se je v tem času kaj spremenilo?

Občutek imam, da je malce drugače in da minister želi delati v skladu s stroko, a ima smolo, ker ga njegova lastna politika ne posluša. Že v samem začetku mandata se je moral soočiti s problematiko družinske medicine, pomanjkanja in preobremenitev splošnih zdravnikov. To si je po moji oceni želel razrešiti na dokaj konsistenten način v sodelovanju s stroko, zdravniško zbornico in sindikatom zdravnikov družinske medicine Praktikum, a je naletel tako na nasprotovanje ZZZS kot politikov, čeprav sami ne nosijo odgovornosti za takšne odločitve.

Zakaj imamo takšne težave z družinsko medicino?

Problem je predvsem v tem, da je ta poklic postal popolnoma nezanimiv za mlade zdravnike. Po moji oceni bi za rešitev te težave potrebovali okoli 30 milijonov, kar je v primerjavi s 3,5 milijarde zdravstvenega denarja za javno zdravstvo zelo malo. Če pogledamo, koliko je to v deležu vseh sredstev in glede na to, kakšne težave imamo na tem področju, je to pljunek v morje, če vemo, da bi na ta način dolgoročno uredili razmere na področju družinske medicine, da bi spet postala zanimiva za mlade zdravnike in bi se odločali za te specializacije. Vsi vemo, da se  tudi na razpisane specializacije ne prijavljajo več. Tudi iz svojih izkušenj lahko povem, da je praktično nemogoče dobiti specialista družinske medicine za delo v ambulanti v Ljubljani.

 

 

V zdravstvu veliko poslušamo o prenizkih plačah, odhodih v tujino in pomanjkanju kadra. Ali tudi vi v svojem centru občutite pomanjkanje zdravnikov?

Ne, to problematiko zaznavam izključno na področju družinske medicine in iz izkušenj v svojem centru vem, da razlog za nezainteresiranost za delo na tem področju ni finančne narave, saj jim sam kot zasebnik lahko ponudim boljše pogoje. Problem je, ker je to postal poklic, pri katerem so po eni strani zadavljeni z administriranjem in izvajanjem nalog, ki bi jih moral opravljati ZZZS. Če imate avto kasko zavarovan, je cenzor zavarovalnice tisti, ki oceni škodo in zavarovani osebi pojasni, kakšne ima pravice v okviru zavarovanja. V zdravstvu pa ZZZS to funkcijo vztrajno prenaša na izvajalce, ki se zaradi administrativnih opravil ne morejo posvečati bolnikom. Na drugi strani imajo veliko odgovornost, sprejemajo pomembne odločitve, prihajajo na to delo po dolgoletnem študiju in potem jih sistem zaduši.

Če bi bil na mestu ZZZS, se zato nikakor ne bi hvalil, da uspem le z dvema odstotkoma stroškov opravljati svoje funkcije, saj to pomeni, da glavnino dela prenašajo na izvajalce, kar je huda patologija. Jaz kot zavarovana oseba, ki se moram obvezno zdravstveno zavarovati pri enem in edinem ZZZS, bi jim raje priznal štiri ali pet odstotkov stroškov za njihovo delovanje, samo da bi dejansko izpolnjevali svojo nalogo. O poceni stvareh govori star židovski pregovor »Nisem tako bogat, da bi lahko kupoval poceni.« Mislim, da tudi v tem primeru drži.

Edini dejavnik, ki določa javno zdravstvo, je javno financiranje, pri čemer ni nujno, da so tisti, ki skrbijo za izvajanje zdravstvenega zavarovanja, državne ustanove, ampak so lahko mešane in celo izključno nedržavne. Enako velja za izvajalce zdravstvenih storitev, ki so lahko občinski ali državni ali mešani ali zasebni.

Na kakšen način bi moral delovati ZZZS?

Če bi bil ZZZS prava zavarovalnica, bi to pomenilo, da morajo skrbeti zame kot zavarovano osebo. Če jim plačam 650 evrov mesečno za zdravstveno zavarovanje, bi morali spremljati, kako je z mano, kam lahko grem, kdaj lahko grem, ali bom prišel pravočasno na vrsto, skrbeti, da bo kakovost dobra, da bodo vedeli, koliko sem porabil v tistem letu, skratka, morali bi postati zavarovalnica.

Ta sistem, kot ga imamo mi danes, ni niti Bismarckov niti Beveridgev, ampak je nekaj vmes. ZZZS dejansko zakupuje zmogljivosti javne zdravstvene službe, namesto da bi zakupoval volumne zdravstvenih programov v skladu s potrebami prebivalstva. Če bi to spremenili, že v okviru obstoječih sredstev ne bi imeli tako dolgih čakalnih dob.

Kako gledano v splošnem ocenjujete slovenski zdravstveni sistem?

Če na zdravstvo pogledamo z izvajalske plati, lahko rečemo, da zagotavlja dokaj primerljivo kakovost zdravstvenih storitev z razvitim svetom. Izjema je trenutno otroška srčna kirurgija. Problemi pa so v dostopnosti in sledenju najsodobnejšim terapijam, uvajanju najnaprednejših tehnologij za diagnostiko in zdravljenje. A na kratko lahko rečem, da v Sloveniji nekdo, ki je resno bolan in življenjsko ogrožen, dobi, kar potrebuje na primerljivem nivoju. Problem je za vse tiste diagnoze, bolezni in stanja, ko ne gre za neposredno življenjsko ogroženost, kjer je velik problem dostopnosti.

Če bi bil na mestu ZZZS, se nikoli ne bi hvalil, da uspem le z dvema odstotkoma stroškov opravljati svoje funkcije, saj to pomeni, da glavnino dela prenašajo na izvajalce, kar je huda patologija. Jaz kot zavarovana oseba, ki se moram obvezno zdravstveno zavarovati pri enem in edinem ZZZS, bi jim raje priznal štiri ali pet odstotkov stroškov za njihovo delovanje, samo da bi dejansko izpolnjevali svojo nalogo.

Kje pa bi se bilo po vašem mnenju treba lotiti težav?

Zdravstveni sistem delim na tri dele, ki morajo biti uravnoteženo zastopani pri odločanju. Najpomembnejši so zagotovo zavarovane osebe oziroma uporabniki zdravstvenih storitev. Drugi so izvajalci zdravstvenih programov in tretji vsi tisti, ki vse to plačujejo – to naj bi bile zavarovalnice. Namenoma nisem omenil ministrstva za zdravje oziroma države, kajti v razvitih sistemih zdravstva se minister zagotovo ne more ukvarjati s poslovanjem vsake ambulante ali bolnišnice. Naloga ministra je, da je usklajevalec ali dirigent treh glavnih partnerjev in da skupaj z njimi vzpostavi regulativo. Ko je regulativa vzpostavljena, je naloga ministra samo to, da skrbi za nadzor kakovosti in da ukrepa ob drastičnih odklonih.

Mislim, da naše zdravstvo potrebuje deregulacijo. Pri nas vsakdo, ki pride v politiko, prinaša neke amandmaje in popravlja zakonodajo, rezultat pa je še večji kaos. V zdravstvu imamo direktorje javnih zavodov brez managerskih orodij, saj jim vse določijo drugi, na primer plače so določene z zakonom, cene določa ZZZS, management pa nima nobenih vzvodov, kar ni dobro z vidika korporativnega upravljanja. Treba je povečati avtonomijo izvajalcev in spremeniti njihovo obliko, saj zavod to zagotovo ni. V sistem plač je treba vgraditi spodbude, urediti pa seveda tudi plače managerjev. Naravnost smešno je, da imata direktorja obeh UKC, ki skupaj upravljata milijardo sredstev, 2200 neto plače. Skratka, tudi v zdravstveni sistem moramo prenesti modele korporativnega upravljanja iz realnega sektorja.

Zdravstveni sistem delim na tri dele, ki morajo biti uravnoteženo zastopani pri odločanju. Najpomembnejši so zagotovo zavarovane osebe oziroma uporabniki zdravstvenih storitev. Drugi so izvajalci zdravstvenih programov in tretji vsi tisti, ki vse to plačujejo – to naj bi bile zavarovalnice. Namenoma nisem omenil ministrstva za zdravje oziroma države, kajti v razvitih sistemih zdravstva se minister zagotovo ne more ukvarjati s poslovanjem vsake ambulante ali bolnišnice.

Za težave, ki jih poznamo danes, je izvorni greh to, da imamo praktično nespremenjen sistem že od leta 1992, ko smo mislili, da imamo najboljši, Bismarckov sistem. Imamo pa dejansko večji približek Beveridga, ko financiranje temelji na financiranju zmogljivosti, torej na oceni, koliko imamo zaposlenih, koliko nadur  in tako dalje. ZZZS kot zavarovalnica bi moral pogodbeno zakupiti dovolj zdravstvenih storitev, volumen pa seveda oceniti iz epidemološke situacije, da bi na ta način na podlagi zavarovalne police vsak dobil potrebno storitev ob pravem času in kakovostno oskrbo.

Težava je tudi v kršenju zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, v katerem imamo določeno dogovarjanje na temelju Splošnega dogovora. Splošni dogovor je mišljen na način, da partnerji, torej izvajalci, plačniki in ministrstvo, vsako leto na podlagi potreb prebivalstva določijo potrebne zmogljivosti za izvajanje programov in se šele na podlagi tega določi potrebna sredstva in proračun ZZZS. Dejansko pa s splošnim dogovorom samo razdeljujemo že opredeljena sredstva.

Tu nastopi še ena težava. V naši državi je skupščina ZZZS pristojna predlagati spremembo prispevne stopnje. Torej, če je sredstev premalo, se ta poveča. Ampak, če smo v konjunkturi, kot je to zadnja leta in je zato sredstev več, bi lahko predlagala tudi znižanje prispevne stopnje.

Naši politiki manipulirajo na dva načina: da je možno imeti popolno solidarnost in da je možno imeti vseobsegajočo košarico pravic. Morda je to res, če vlagaš v zdravstvo namesto v drugi tir ali TEŠ6.

Ampak to se ne zgodi, prav nasprotno, ves ta čas so se prenašala bremena na doplačila k zdravstvenim storitvam, ki jih krije dopolnilno zavarovanje.

Dopolnilno zavarovanje izvira iz časov ob osamosvojitvi države, ko smo bili v globoki recesiji. Takrat so odločevalci ugotovili, da je javnih sredstev za zdravstvo premalo, da potrebujemo zasebna sredstva in so uvedli participacijo na zdravstvene storitve. Ta je bila pri nekaterih storitvah nizka, pri nekaterih, na primer operacija žolčnih kamnov, pa je lahko 300 evrov. Zato je politika ugotovila, da se participacija težko zbira na socialno pravičen način in uvedla podlago za zavarovanje za doplačila. Na ta način so takrat sicer zapravili možnost za zbiranje vsaj neke simbolične participacije kot inštrumenta pripiranja vrat za vstop v zdravstveni sistem. Po drugi strani pa se je z dopolnilnim zavarovanjem zbral pomemben delež zasebnih sredstev. Sprva jih je zbiral ZZZS, a je takrat vsa stroka ugotovila, da ne more ista institucija zbirati tako javnih kot zasebnih sredstev, zato so ustanovili Vzajemno.

Sam sem zagovornik popolne solidarnosti v obveznem zavarovanju samo pod enim pogojem, ki je, da uvedemo socialno kapico. Vem, da je to težko, ker Slovenija nima veliko bogatašev, ampak je pa potrebna, saj bi bilo to veliko bolj transparentno. Neskončna solidarnost zagotovo ni pravična, to si upam s komer koli polemizirati.

V vsem tem času smo imeli že dve konjunkturi. Glede na to, da smo brez socialne kapice in v časih gospodarske rasti zberemo več sredstev za zdravstvo, je imela skupščina ZZZS že dvakrat dobro priložnost za zmanjševanje ali prispevne stopnje ali participacije oziroma doplačil. Politiki medtem ves čas govorijo o ukinitvi dopolnilnega zavarovanja, v resnici pa se to lahko spremeni zelo hitro s spremembo enega člena zakona, da se odpravijo doplačila, to je vsa umetnost. Vse ostalo vidim kot metanje peska v oči.

Ker vemo, da bi ob tem prišlo do izpada 600 milijonov evrov, bi to pomenilo povišanje prispevne stopnje, o čemer odločajo naši izvoljeni politiki. Od njih, ki vodijo mojo državo in ji plačujem davke,  pričakujem, da mi zagotovijo, da bom lahko uveljavljal vse zdravstvene pravice, kot mi jih določa in zagotavlja zakon. Politika lahko naredi marsikaj, a to mora narediti tako, da sistem deluje. Če to počnejo samo zaradi všečnosti, se nekoč zalomi. Naši politiki manipulirajo na dva načina: da je možno imeti popolno solidarnost in da je možno imeti vseobsegajočo košarico pravic. Morda je to res, če vlagaš v zdravstvo namesto v drugi tir ali TEŠ6. V primerjavi s tema dvema projektoma je 600 milijonov res zanemarljivo.

 

 

Sam sem zagovornik popolne solidarnosti v obveznem zavarovanju samo pod enim pogojem, ki je, da uvedemo socialno kapico. Vem, da je to težko, ker Slovenija nima veliko bogatašev, ampak je pa potrebna, saj bi bilo to veliko bolj transparentno. Neskončna solidarnost zagotovo ni pravična, to si upam s komer koli polemizirati. Tako da je treba nehati zavajati javnost, da jim gre samo za popolno solidarnost, to so zgolj manipulacije z volilnim telesom.

Kot nekoga, ki skrbi za poslovanje medicinskega centra, me skrbi še nekaj. Ko pri nas presegamo programe, sem doslej vsaj od vas, zavarovalnic dobil denar za to, od ZZZS pa ne. Zdaj mi bodo še to vzeli, sami pa denarja ne bodo dali izven plana.

Zavarovana oseba sploh ne bi smela vedeti, kdaj gre k zasebniku s koncesijo in kdaj je v državni ustanovi. Sistem javnega zdravstva je to, da bolnik z nekim dokumentom izkazuje, da je zavarovan in da bo stroške tvoje obravnave pokrila zavarovalnica. To je definicija javnega zdravstva. Kdo izvaja zavarovanje in izvajalsko dejavnost, je irelevantno.

V pogovorih o zdravstvu pogosto naletimo na dilemo javno – zasebno. Zakaj imajo politiki tako radi to razdvojenost?

Zato ker gre za zamegljevanje. Edini dejavnik, ki določa javno zdravstvo, je javno financiranje, pri čemer ni nujno, da so tisti, ki skrbijo za izvajanje zdravstvenega zavarovanja, državne ustanove, ampak so lahko mešane in celo izključno nedržavne. Enako velja za izvajalce zdravstvenih storitev, ki so lahko občinski ali državni ali mešani ali zasebni.

Državljani imamo skladno z ustavo pravico do svobodne izbire tako ustanove kot zdravnika, pri katerem se bomo zdravili, in če je to krito iz javnih sredstev, je to javno zdravstvo, ne glede na to, ali ga izvaja državni ali zasebni izvajalec. V evropskem pravnem redu so to uredili s čezmejno direktivo o prostem pretoku bolnikov, kjer pa smo spet malce posebni, saj slovenski državljan v primeru čakalne dobe, ki je večja od dopustne in na storitev čaka nerazumljivo dolgo, lahko uveljavlja storitev pri zasebniku čez mejo, na primer v Zagrebu – in ZZZS to pokrije. Če gre pa za isto zadevo bolnik iz Ljubljane na Vrhniko k zasebniku, ki nima koncesije, pa ZZZS tega ne bo povrnil.

Zavarovana oseba sploh ne bi smela vedeti, kdaj gre k zasebniku s koncesijo in kdaj je v državni ustanovi. Sistem javnega zdravstva je to, da bolnik z nekim dokumentom izkazuje, da je zavarovan in da bo stroške tvoje obravnave pokrila zavarovalnica. To je definicija javnega zdravstva. Kdo izvaja zavarovanje in izvajalsko dejavnost, je irelevantno.

Pomembno je, da je bolnik sproščen. Pomembno je tudi zaupanje, ki ni samo po sebi umevno, moraš ga zgraditi in pomembno ga je ohraniti. Seveda ni nepomembno, v kakšnih prostorih in od kakšnih sodelavcev prejme oskrbo.

Omenili ste čakalne dobe. Kako bi se morali lotiti reševanja tega problema?

Ministrstvu sem predlagal, da bi to uredili podobno, kot smo naredili pri rakavih obolenjih in srčno-žilnih boleznih: da bi ZZZS namesto plana financiral realizacijo, načeloma je denarja za to dovolj. Odziv je bil dokaj medel, čeprav imam občutek, da počasi razumejo.

Poglejmo primerjavo. Vsi, ki so v čakalni vrsti za ortopedske operacije, na primer kolena, kolka ali hrbtenice, so na bolniški. ZZZS jim plačuje nadomestilo. Bruto strošek bolniške pri povprečni plači je 1300 evrov, čakalna doba za kolk pa je dve leti. Operacija kolka stane dobrih pet tisoč evrov.  Tri mesece nadomestila je dražje od kolena ali kolka. Če že za vse ni mogoče, predlagam, da bi vsaj za delovno aktivne uredili plačilo po realizaciji.

Pri nas se tega lotevamo narobe. Napotnice, ki jih je uvedla prejšnja ministrica, so samo orodje za zavajanje javnosti. V ničemer niso skrajšale čakalnih dob ali povečale dostopnosti, ampak so samo povzročile nove kepe snega, ki se valijo po pobočju. Nič ti ne pomaga, če ti na napotnici piše »zelo hitro«, pa vseeno ne moreš priti do storitve.

Vodite sodoben zdravstveni center Zdravje. V zdravstvu pogosto slišimo, da mora biti bolnik na prvem mestu, tudi na vaši spletni strani sem zasledila, da se mora bolnik v vaši kliniki počutiti kot doma. Kako torej pri vas obravnavate bolnika?

Pomembno je, da je bolnik sproščen. Pomembno je tudi zaupanje, ki ni samo po sebi umevno, moraš ga zgraditi in pomembno ga je ohraniti. Seveda ni nepomembno, v kakšnih prostorih in od kakšnih sodelavcev prejme oskrbo.

Vsi, ki so v čakalni vrsti za ortopedske operacije, na primer kolena, kolka ali hrbtenice, so na bolniški. ZZZS jim plačuje nadomestilo. Bruto strošek bolniške pri povprečni plači je 1300 evrov, čakalna doba za kolk pa je dve leti. Operacija kolka stane dobrih pet tisoč evrov. 

Prepričan sem tudi, da bi si z našim BDP že zdavnaj zaslužili ne samo drugi tir ampak v zdravstvu največ dvoposteljne sobe s klima napravo. Jaz ne bi nikoli dovolil, da v moji bolnišnici nekdo leži v sobi na 40 stopinjah skupaj s še petimi drugimi bolniki, kot je to v UKC. UKC Ljubljana je sicer že tako stara bolnišnica, da bi bila prenova in vgradnja klim neekonomična. Slovenija potrebuje nov UKC, ki ne sme biti v centru mesta, ampak nekje na obvoznici blizu avtoceste, kjer lahko zagotoviš primerno dostopnost. Glede na to, da nam gre po ekonomski moči zagotovo bolje kot takrat, ko smo dobili prvi UKC, bi to morali znati narediti tudi danes. Mi smo naš center naredili v šestih mesecih. Začeli smo ga graditi 23. 12. 2017, 23. 6. 2018 pa smo imeli prvi delovni dan.

Spomnim se vašega predavanja, ko ste primerjali večjo učinkovitost v vašem centru v primerjavi z javnimi zavodi.

Samo dva razloga sta, da to dosežeš: prvi so spodbude in drugi bolj ohlapna regulativa in transparenten lastnik. Če si zasebnik, točno veš, da moraš, če hočeš preživeti, ustvariti toliko prihodkov, da boš lahko pokrival odhodke in da ti bo ostalo še malo rezerve za razvoj. Če sam želim rasti in delati vedno več, moram svoje ljudi ustrezno nagraditi. In potem vsi z veseljem delajo. Mi nimamo delovnika od sedmih do treh, mi imamo program, pogosto delamo do večera. A zaradi spodbud in vzdušja pri nas zaposlenim to ne predstavlja problema. Tudi v javnih zavodih bi več in radi delali, če bi obstajale spodbude in če managerji ne bi imeli zvezanih rok kot danes.

Še vedno imamo tudi anomalijo v sistemu, ki ji rečemo terciar. Moj center ni terciarna ustanova in če pride bolnik k meni zaradi pljučnega raka, sem avtomatično 40 odstotkov cenejši kot UKC. Javnofinančni interes ZZZS je, da bi jih čim več prevzel, in odkar plačujejo raka po realizaciji in ne več po planu, jih tudi delam vedno več, pri pljučnem raku že 60-70 odstotkov.

Naravnost smešno je, da imata direktorja obeh UKC, ki skupaj upravljata milijardo sredstev, 2200 neto plače. Tudi v zdravstveni sistem moramo prenesti modele korporativnega upravljanja iz realnega sektorja.

Petra Juvančič