Andrej Robida, dr. med., je specialist pediater in pediatrični kardiolog ter visokošolski učitelj. Zadnjih deset let se intenzivno ukvarja s kakovostjo v zdravstvu in varnostjo pacientov. Bil je tudi član mednarodne komisije, ki je proučevala primer otroške srčne kirurgije. 

V zadnjem času je v javnosti občutek, da je z našim zdravstvom vse narobe, saj so bili zelo odmevni primeri otroške srčne kirurgije, težave na nevrologiji, smrti bolnika v Šempetru itd. Kako ocenjujete položaj zdravstva z vidika kakovosti in varnosti?

Občutek, ki ga dobijo ljudje, je res tak, kot navajate. Seveda ni vse narobe – če bi bilo, potem ne bi nikogar pozdravili. Mnogo pa je priložnosti za izboljšave. Senzacionalistične objave dvigujejo naklade časopisov in gledanost televizijskih programov, a morda bodo spodbudile odgovorne, da začnejo sistematično in sistemsko izboljševati varnost pacientov. Take nesrečne zgodbe se ne bi smele dogajati, če bi imeli varnost pacientov sistemsko urejeno. Tako pa se tradicionalno še vedno zanašamo na pozornost posameznega zdravnika, posamezne medicinske sestre ali drugega zdravstvenega strokovnjaka.

A zdravstveni strokovnjaki imamo človeške možgane, ki so nepopolni, pozabljivi, zmotljivi, včasih nepozorni itd., tako kot možgani vsakega človeka, pa naj bo to ekonomist, sodnik, direktor, kuhar ali kaj drugega.  Tega se tisti, ki naj bi urejali varnost pacientov, ne zavedajo, in ko se zgodi škodljivi dogodek zaradi napake, obtožijo posameznega zdravnika ali drugega zdravstvenega strokovnjaka.

Bili ste član mednarodne komisije, ki je pregledovala otroško srčno kirurgijo na UKC Ljubljana. Vaš odziv je bil dokaj ogorčen, kaj ste na primer ugotovili?

Ko se zgodi kaj takega, se najprej želi stvari zakriti, morda zato, ker se ustanova boji izgube ugleda. A z zavajanjem ministrstva za zdravje in s prikazovanjem lažnih podatkov o uspehu se ugled hitro izgubi in izredno težko ga je ponovno pridobiti. Takšnega sistema, kot so ga imeli, še nisem videl nikjer niti o njem bral. Zdravstveni timi, ki so sodelovali pri zdravstveni obravnavi otrok s prirojenimi srčnimi napakami, so bili enostavno potisnjeni v sistem, ki je omogočal, da so se dogajale napake, da je bila dokumentacija neurejena, standardi se niso upoštevali in tudi odnos do staršev ni bil v čast niti profesionalnemu niti človeškemu obnašanju.

Foto: Jernej Lasic

S sistemom varnosti in kakovosti ste se zelo dobro seznanili v bolnišnici v Katarju. Kakšno znanje in izkušnje ste prinesli od tam?

Ena najpomembnejših stvari je bila, da sem takoj ob prihodu dobil pravila in navodila o profesionalnem obnašanju zdravnikov, ki jih po mojem vedenju nima niti ena zdravstvena ustanova pri nas. Pisalo je, na primer, da moram prihajati v kravati, vsakega v bolnišnici pozdraviti, narediti stvari v roku, sicer bo prišlo do izgube določenega odstotka plače. V pogodbi je bilo zapisano, da moram sodelovati pri izboljševanju kakovosti in varnosti, ne samo v svoji enoti, ampak v celotni bolnišnici. Napaka se je zgodila tudi v timu, ki sem ga vodil in sem bil sam vpleten. Analiza je pokazala, da je šlo za sistemski problem, ki smo ga skupaj rešili in taka napaka se ni več ponovila. Pri nas bi mi najbrž prepovedali delati v procesu, kjer je prišlo do napake, proces bi ostal nespremenjen, brez varoval, in napaka bi se zgodila komu drugemu, ki bi delal namesto mene.

Kako je s sistemom varnosti in kakovosti v naših bolnišnicah? Določene meritve obstajajo, ni pa prakse, da bi bili podatki javno objavljeni, da bi imeli na vpogled primerjave ali celo lestvice, na podlagi katerih bi imeli tudi bolniki izbiro, katerega zdravnika ali bolnišnico naj si izberejo.

V bolnišnicah se o tem pred 15 leti sploh niso pogovarjali, saj niso niti vedeli, da je mogoče kakovost obravnave izboljšati z upoštevanjem znanosti o varnosti pacientov in izboljšavah. Podobno je bilo tudi v drugih državah. Nekatere so imele vpeljano celo akreditacijo, a za paciente se ni nič spremenilo. Res je, da je tehnologija v zdravstvu izredno napredovala in pripomogla na eni strani k boljšim izidom zdravljenja, po drugi strani pa do neverjetne kompleksnosti. V Sloveniji smo z zakasnitvijo sledili novim tehnologijam, področje kakovosti in varnosti pa je bilo dolgo časa zanemarjeno. Na Zdravniški zbornici so začeli  v drugi polovici devetdesetih let s projektom kazalnikov, a so spremljali le delo zdravnikov in tudi ta projekt ni bil povsem zastavljen tako, kot veleva znanost o izboljšavah.

Potem se je na ministrstvu za zdravje začelo s projektom akreditacije, ki je propadel zaradi mnenja, da je kakovost le stvar zdravnikov in ne ministrstva. Leta 2006 so formalno bolnišnice opredelile odbore in komisije za kakovost, pooblaščenca za varnost pacientov, a vse je bilo bolj na papirju v smislu »zakaj bi, če ni treba«. Šele »palica« z grožnjo izgube 0,3 odstotka prihodkov iz naslova ZZZS je bolnišnice prisilila, da se akreditirajo po mednarodnih standardih. Tudi to je marsikje, z redkimi izjemami, le na papirju. Zdravstveni timi so to razumeli kot še eno papirno nadlogo, za paciente pa se ni dosti spremenilo, na kar kažejo tudi škodljivi dogodki zaradi napak in tudi kršitev.

Sprašujete po meritvah. Nacionalnih obveznih kazalnikov je prek 70, nekatere bolnišnice o njih niso poročale, pri večini pa gre za hišne številke, ker kakovosti podatkov nihče ne preverja. Takih neverodostojnih kazalnikov nima smisla objavljati, ker so zavajajoči, čeprav so dostopni na spletni strani ministrstva, sicer s precejšnjo zakasnitvijo, ker nimamo ustrezne informacijsko-komunikacijske podpore za sprotne objave, če ne javne, pa dostopne vsaj izvajalcem. Ko bo možno z gotovostjo ugotoviti, da so kazalniki realni, potem bi jih bilo treba objaviti javno, tudi za posameznega zdravnika in zdravstveni tim, a paziti bi bilo treba, da se podatki, iz katerih nastanejo kazalniki, zbirajo na trdnih znanstvenih metodah.

Andrej Robida, dr. med., poučuje kakovost v zdravstvu in varnost pacientov na Fakulteti za zdravstvo Jesenice in je mentor študentom zdravstvene nege na Fakulteti za zdravstvene vede Univerze v Mariboru. Od leta 2001, po vrnitvi iz tujine, do upokojitve v letu 2007, je vodil Oddelek za kakovost v zdravstvu na Ministrstvu za zdravje in sopredsedoval delovni skupini Evropske komisije za varnost pacientov,  kjer je pomagal ustanoviti Evropsko mrežo za varnost pacientov. Še vedno dela s pacienti v Kardiološki ambulanti SB Jesenice in uči otroško kardiologijo na Medicinski fakulteti v Mariboru. Je strokovni vodja Centra za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave. Na Fakulteti za zdravstvo Jesenice je nosilec predmetov Osnove menedžmenta in kakovost v zdravstvu in zdravstveni negi, Oblikovanje mikrosistema in nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov v zdravstvu in Varnost pacientov. Je avtor dveh knjig: »Pot do odlične zdravstvene prakse« in »Napake pri zdravstveni obravnavi pacientov – sistematična analiza globljih vzrokov za napake in njihovo preprečevanje«.

Stjepan Orešković s Svetovne zdravstvene organizacije in predavatelj na Harvardu je dejal, da tako Slovenija kot Hrvaška ne beležita napak v zdravstvu in da bi iz tega lahko narobe sklepali, da imamo v obeh državah najboljši zdravstveni sistem. Zakaj pri nas tako zelo neradi spremljamo rezultate, uspeh zdravljenja, napake?

Zdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki ne delajo v praznini, na njihovo delo vpliva ogromno dejavnikov in ob analizi napake je treba natančno pogledati vpliv teh dejavnikov na ravnanje zdravstvenega tima v tistem trenutku, ko je napaka nastala, če jih želimo preprečevati. Eden od poglavitnih vzrokov, zakaj se napake niti v Sloveniji niti na Hrvaškem ne sporočajo, pa je v obeh državah zaradi kulture strahu namesto pravične kulture. Kulturo strahu je uzakonil kazenski zakonik, ki preganja človeške napake, ki so nenamerna dejanja, in tudi malomarnost enačijo kot ravnanje, ki ni bilo opravljeno s potrebno pazljivostjo.

Pokažite mi človeka, ki je nenehno pazljiv, človeka, ki ni nikoli napravil nobene napake. Bolj škodljivega sistema za preprečevanje napak, kot ga imamo, enostavno ni. Jasno pa je, da škoda, ki se zgodi pacientu, če kdo dela pod vplivom alkohola ali če gre za lahkomiselno dejanje, zahteva sankcije. A pri nas gre vse kar malo na počez, človeške napake so postale kriminalna dejanja. Zato se zdravstveni strokovnjaki branijo z molkom, škodo pripišejo komplikaciji zdravstvene obravnave ali naravi bolezni in zdravniki delamo defenzivno medicino, kar pomeni, da delamo nepotrebne preiskave, da bi zaščitili sebe.

Pri nas ne spremljamo resno izidov zdravljenja z namenom izboljševanja kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave, ker bi se potem vedelo ali res delamo dobro ali povprečno ali slabo in tega ne želimo. Izjava »smo varna bolnišnica« je nična, če ne pokažemo meritev varnosti pacientov. Kazalniki, kijih objavlja OECD, kamor jih pošilja tudi Slovenija, kažejo kam se Slovenija uvršča, spet pa je vprašanje, ali so ti kazalniki verodostojni, saj se enostavno verjame državam, ki so jih poslale.

Bi rekli, da je slovensko zdravstvo varno za bolnike? Mu vi sami zaupate?

Na to bi težko odgovoril, ker nimamo meritev in ker je bila načrtovana raziskava o tem, kakšen je problem varnosti pri nas, iz neznanih razlogov zavrta. Najbrž zdravstvo ni ne bolj ali manj varno kot v razvitem svetu, kjer so raziskave pokazale, da 8 do 12 odstotkov pacientov, ki se zdravijo v bolnišnicah, doživi škodljivi dogodek in več kot polovico bi se dalo preprečiti. Ob približno 370 tisoč hospitalizacij si lahko izračun naredite sami. Če gremo bolj na pozitivno stran, bi lahko rekli, da se stvari za paciente v 90 odstotkih končajo brez napak. Na žalost je to zelo slaba zanesljivost. To je tako, kot če bi se pokvaril vsak deseti avtomobil. Glede zaupanja je po mojem mnenju, ki je lahko napačno, tako, da ga je treba nenehno graditi, odkrito in pošteno brez zavajanja in hvaljenja z raznimi certifikati in akreditacijskimi listinami in birokratskim ter zastarelim pristopom k napakam. Kriviti samo medije in škodljiv kazenski zakonik za zgubljanje ugleda in sami ničesar narediti, nam ugleda zagotovo ne bo vrnilo.

H kateremu zdravniku bi šel sam? K tistemu, ki bi mi pokazal rezultate svojega dela, k tistemu, ki bi se z mano pogovoril, kakšen je načrt moje zdravstvene obravnave, k tistemu, ki bi prisluhnil mojim potrebam, in k tistemu, ki bi poleg svoje profesionalnosti pokazal tudi človeški obraz.

Nam lahko poveste nekaj primerov dobre prakse, kako je področje varnosti in kakovosti urejeno v razvitih državah?

V drugih državah se je začelo resno pogovarjati o varnosti pacientov leta 2000, ko je v ZDA izšla knjiga Motiti se je človeško, v kateri so objavili, da zaradi napak v bolnišnicah umre skoraj sto tisoč  pacientov na leto, novejše raziskave z boljšo metodologijo govore celo o 250 tisoč mrtvih. Pred letom 2000 so se zanašali predvsem na akreditacije, ki so sicer izboljšale marsikaj, zlasti so vplivale na spremembe razmišljanja vodstev zdravstvenih ustanov, a šele z uvajanjem izboljšav v prvo linijo, v zdravstvene time, se je varnost začela izboljševati. Začeli so uvajati sistemske izboljšave in delati projekte za večjo varnost pacientov. Prav tako so leta 2005 sprejeli ustrezno zakonodajo in začeli izobraževati tedanje in bodoče zdravstvene strokovnjake. Sledil je uspeh, zmanjšanje smrti za več kot 80 tisoč zaradi napak in prihranek 12 milijard dolarjev, ker napak ni bilo treba popravljati.

Dobrih praks je veliko, nekatere so se uveljavile tudi pri nas, za nekatere še slišati nočemo ali pa jih omalovažujemo. Nekaj dobrih praks je zapisanih tudi v analizi zdravstvenega  sistema  ministrstva za zdravje.  Na žalost je veliko dobrih praks le v posameznih bolnišnicah ali celo na posameznih oddelkih iste bolnišnice; tam so lahko desetletja, a mehanizma, kako jih razširiti na celotno zdravstvo, enostavno ni, čeprav je metodologija, kako to storiti, drugod v razvitem svetu znana.

Opozarjate, da se z vidika kakovosti in varnosti v Sloveniji v zadnjih letih ni kaj dosti spremenilo. Zakaj menite, da ni volje za takšne spremembe?

Prva ovira je kultura strahu pri zdravnikih in zdravstvenih strokovnjakih, ki jo povzroča škodljiv in z znanostjo o varnosti pacientov skregan kazenski zakonik. Dve manjši raziskavi pri nas sta pokazali, da zdravniki v 80 odstotkih čutijo moralno sramoto, če so vpleteni v napako, čutijo se nesposobne, strah jih je pred javno objavo imen in kriminalističnim preganjanjem. Druga ovira je dosedanje izobraževanje zlasti zdravnikov, češ da so za slabe izide in za napake odgovorni samo oni. Zadnja anketa je pokazala, da tudi sedaj pri izobraževanju zdravnikov ni dosti bolje. Tretja ovira je neznanje o sodobnih pristopih k varnosti pacientov in tudi aroganca do znanosti o varnosti pacientov in znanosti o izboljšavah. Četrta ovira je neobčutljivost odgovornih za velikost problema, tisoč prezgodnjih smrti na leto se ne dotakne nikogar.

Ali so rešitve, ali se bo varnost pacientov sploh kdaj izboljšala, ali bomo imeli kdaj sodoben in pravičen sistem za preprečevanje napak? Odgovor je da. Kdaj? Ko bo novorojenček, ki se je rodil danes, diplomiral? Če se motim, bo pokazal čas. Motim pa se lahko nenamerno ali ne, saj imam navadne človeške možgane. Ne nazadnje smo za varnost pacientov dolžni poskrbeti vsi in vsak z različno stopnjo odgovornosti: pravosodje, zdravstvena politika, vodstva zdravstvenih ustanov, zdravstveni strokovnjaki, plačniki in tudi pacienti. Tudi vloga plačnika je spodbujanje razvoja projektov in programov za večjo varnost pacientov, kar se lahko stori na več načinov, ne samo plačevanje količine opravljenih storitev.

Poročilo o dejavnosti otroške srčne kirurgije