Dorjan Marušič, dr. med., je pred medicino diplomiral iz matematike. Po duši zdravnik, specialist interne medicine, je v zdravstvu zasedal kar nekaj pomembnih položajev: od strokovnega direktorja bolnišnice Izola do generalnega direktorja ZZZS, dva mandata je bil državni sekretar na ministrstvu za zdravje, ministrstvo pa vodil v času Pahorjeve vlade med letoma 2010 in 2012. Kako vidi naše zdravstvo in kako bi ga reševal sam, sva spregovorila v Portorožu na nedavni konferenci o managementu in vodenju v zdravstvu.

O razmerah in položaju v zdravstvu slišimo marsikaj, celo to, da je tik pred razsulom. Kako bi ocenili stanje v slovenskem zdravstvenem sistemu kot zdravnik, nekdanji minister in strokovnjak, ki zelo analitično spremlja dogajanje na tem področju?

Poskusiva tokrat nekoliko drugače. Po resoluciji Sveta EU iz leta 2006 naj bi evropski zdravstveni sistemi temeljili na solidarnosti, pravičnosti, univerzalnosti in enakosti. Dostopnost je vgrajena v vsako definicijo izmed njih. V tem tisočletju se je delež javnih sredstev v zdravstvenih izdatkih znižal za dobre tri odstotne točke, v zadnjih petih letih se je število čakajočih povečalo za polovico, predvsem na račun tistih nad dopustno čakalno dobo, kumulativna izguba javnih izvajalcev se je v zadnjih petih letih povečala za okrog 100 milijonov evrov, imamo že pet pro bono ambulant … To so zanesljivi kazalniki, da se po močno zamajanih temeljih zdravstvenega sistema v času ekonomske krize agonija nadaljuje. Zdravstveni sistem je prizadet v svoji biti.

Kaj se je spremenilo v letih, ko ste bili minister, do danes: na katerih področjih so zdaj stvari bolje urejene in na katerih slabše?

Delež izdatkov za zdravstvo v deležu BDP se je zmanjšal za 0,3 odstotne točke, z 9,0 na 8,7, povečal se je delež zasebnih sredstev, državljani vse pogosteje za zdravstvene storitve – preglede, diagnostične in terapevtske storitve potrebujejo neposredna plačila iz žepa. Zaključil se je projekt urgentnih centrov, kar je še bolj zabetoniralo mrežo na sekundarni ravni. Razmaknil se je investicijski ciklus, kar je očitno interes v strukturo usmerjenih regulatorjev. Zlorablja se termin korupcije, predvsem za nabiranje političnih točk in ne za resnične ukrepe. Sistem stagnira, prizadevanjem zdravstvenih profesionalcev gre zahvala za vzdrževanje sedanjega stanja.

Kako bi vi slovenski vladi predlagali, da se loti zdravstvene reforme?

Vlada in nato parlament bi morala po hitrem postopku sprejeti interventni zakon za sanacijo zdravstvenega sistema, sistema ki sodi med najvišje prioritete in vrednote večine državljanov. Zakon z enim členom: proračun bo letno umestil 100 milijonov evrov do stabilizacije delovanja zdravstvenega sistema. Model lahko uporabijo kar iz sanacije bank iz bližnje preteklosti.

Vzporedno s tem pa je prepotreben korak preprost: postavitev bolnika oziroma državljana v središče zdravstvenega sistema. Glede na današnje stanje so prioritete očitne: ljudje do storitev ne pridejo (dostopnost), ne vedo kaj dobijo (kakovosti in varnosti se ne spremlja) in vse več plačujejo iz žepa (upravljanje). Nujno potrebno je vzpostaviti vzdržno košarico pravic, spremljati izide zdravljenja in zagotoviti preglednost, pravičnost in pravočasnost obravnav. Vsaka druga pot nas ne bo približevala EU standardom visoko kakovostnih in varnih zdravstvenih storitev.

Nekateri zelo radi govorijo o spremembah pri financiranju, znane pa so napovedi, tudi iz drugih razvitih držav, da bo javnega denarja v zdravstvu iz leta v leto primanjkovalo … Kaj lahko naredimo z vidika dolgoročne finančne vzdržnosti?

Profesor Elio Borgonovi z Univerze Bocconi v Milanu je objavil študijo, v kateri je zaključil, da oblikovalci politik v središču globalnih gospodarskih izzivov prepogosto gledajo na sisteme zdravstvenega varstva samo v iskanju prihrankov z rezi v proračunih. Vendar, če želimo vzdržne univerzalne sisteme zdravstvenega varstva, usmeritev samo na finančni vidik ni prava in edina usmeritev, socialna in politična vzdržnost sta vsaj enako pomembni.

Temeljni elementi sistema financiranja zdravstvenega sistema so cene storitev, zbiranje sredstev, združevanje sredstev ter politika opredeljevanja pravic. V preglednem in pravičnem zdravstvenem sistemu mora biti sistem financiranja pravičen za izvajalce ter zagotavljati, da denar sledi državljanu, bolniku. Spodbujati mora kakovostne metode obravnave ter optimalno in racionalno uporabo vseh virov. Dokazovanje pod- ali prefinaciranosti se mora začeti z določanjem realnih potreb državljanov in državljank po zdravju, nato pa je potrebna politika, ki to razume. Vprašanje financiranja, še manj pa same cene storitev, ni osrednje vprašanje zdravstvenega sistema. Financiranje mora slediti demografski strukturi prebivalstva, pravicam in potrebam prebivalstva, organizaciji sistema. Podfinanciranost je tako relativen in zavajajoč pojem, saj bo v neoptimalno organiziranem sistemu zdravstvo vedno podfinancirano, kar pa je pravilno, saj mora voditi k racionalizaciji in optimizaciji sistema.

Ob znanih dveh nacionalnih prioritetah, demografsko-epidemiološkem pritisku in razvoju novih tehnologij, je nujno potrebno uporabiti metode vrednotenja zdravstvenih storitev ter družbi pregledno predstaviti morebitna dodatna potrebna sredstva. Samo prepričljivost argumentov in prodornost regulatorjev lahko zagotovi dolgoročno vzdržnost sistema.

Enoten sistem vrednotenja zdravstvenih tehnologij in vzpostavitev nacionalnih epidemioloških registrov za spremljanje izidov zdravljenja, pridobivanje epidemioloških podatkov in merjenje izidov zdravstvenih ukrepov so predpogoji za umestitev z dokazi podprtega odločanja v zdravstvu na podlagi podatkov, analiz in raziskav na vseh ravneh sistema.

Postavitev bolnika oziroma državljana v središče zdravstvenega sistema. Glede na današnje stanje so prioritete očitne: ljudje do storitev ne pridejo (dostopnost), ne vedo kaj dobijo (kakovosti in varnosti se ne spremlja) in vse več plačujejo iz žepa (upravljanje). Nujno potrebno je vzpostaviti vzdržno košarico pravic, spremljati izide zdravljenja in zagotoviti preglednost, pravičnost in pravočasnost obravnav. Vsaka druga pot nas ne bo približevala EU standardom visoko kakovostnih in varnih zdravstvenih storitev.

Čakalne dobe so zadnja leta eden najbolj perečih problemov zdravstva. Nedavno ste analizirali te podatke in obenem ukrep vlade, ki se je lani tega vprašanja lotila z osmimi dodatnimi milijoni denarja. Kaj ste ugotovili?

Analizirali smo vpliv ukrepa – plačila 7,9 milijona evrov za dodatne posege – na skrajšanje čakalnih dob pri šestih zdravstvenih storitvah, ki jim je ministrstvo za zdravje namenilo dodatna sredstva. Pregledali smo podatke o številu čakajočih ter o povprečni čakalni dobi. Število čakajočih se je po izvedbi ukrepa v štirih programih povečalo (operacije rame, hrbtenice, kolena ter arterij), zmanjšalo se je samo na dveh programih (operacija kile in koronarografije). Povprečne čakalne dobe se na nobenem od šestih programov niso skrajšale skladno z napovedmi – na dveh so se celo podaljšale: operacija hrbtenice in operacija kile. Na preostalih štirih programih so se povprečne čakalne dobe skrajšale, kar je pozitivno in kaže na dejansko pomanjkanje programa glede na potrebe državljanov, vendar za manj, kot je bilo napovedano: čakanje na operacijo rame naj bi se skrajšalo za 22 odstotkov, vendar se je skrajšalo za 11,5; čakanje na operacijo kolena naj bi se skrajšalo za 16 odstotkov, skrajšalo se je za 11,9; čakalne dobe na koronarografije naj bi se skrajšale za 90 odstotkov, realno pa so se kar za polovico manj, za 45,9 odstotka; prav tako so se čakalne dobe na operacije arterij skrajšale za 39,8 odstotka namesto za 46. Pri vseh šestih programih po izvedbi dodatnega programa še vedno obstajajo izvajalci, kjer čakajoči čakajo dlje, kot je dopustna čakalna doba.

Zaradi pomanjkljivih oziroma javnosti nedostopnih podatkov nismo mogli natančno določiti, zakaj ministrstvo z ukrepi ni doseglo zastavljenih ciljev. Dejstvo je, da ne zna načrtovati ali oceniti realnih potreb državljanov po posameznih posegih, saj je znižano število čakajočih daleč pod načrtovanim povečanjem programov zdravstvenih storitev.

Žal nesistematični kratkoročni in nekontinuirani ukrepi brez pravilnega načrtovanja in podatkovnih osnov ter brez ustrezne evalvacije ne morejo biti uspešni. Vsi dosedanji ukrepi, vključno z zadnjim, so namenjeni financiranju izvajalcev, ne pa financiranju potreb državljanov. Še več, z vsemi uvedenimi ukrepi je ministrstvo za zdravje zanemarilo najpomembnejše kategorije v zdravstvu – dostopnost, varnost in kakovost. Izvajalci naj bi poročali procesne kazalnike kakovosti, a ti javnosti niso znani in dostopni. Ministrstvo za zdravje od izvajalcev ni zahtevalo kazalnikov izidov zdravljenja. Prav tako ni objave o doseženih kazalnikih zaslediti v poročilu ministrstva o realizaciji enkratnega dodatnega programa, kar nedvomno kaže na odsotnost resnosti namena urejanja področja kakovosti in varnosti ter dostopnosti do potrebnih zdravstvenih storitev.

Ob pogojih, ki jih je ministrstvo za zdravje postavilo izvajalcem, je zaskrbljujoč tudi način financiranja in razdeljevanja javnih sredstev med izvajalce. Brez javnega razpisa, na podlagi ohlapnih pogojev in poizvedovanj o obstoječih zmogljivostih za izvajanje dodatnih programov ter bolj ali manj vprašljivih sporočenih seznamov čakajočih pacientov je način razdeljevanja denarja nekonkurenčen, neracionalen in nepravičen.

Financiranje mora slediti demografski strukturi prebivalstva, pravicam in potrebam prebivalstva, organizaciji sistema. Podfinanciranost je tako relativen in zavajajoč pojem, saj bo v neoptimalno organiziranem sistemu zdravstvo vedno podfinancirano, kar pa je pravilno, saj mora voditi k racionalizaciji in optimizaciji sistema.

Kakšen bi bil po vašem mnenju najboljši pristop k reševanju problema čakalnih dob?

Ministrstvo za zdravje mora pridobiti znanje strateškega naročanja (strategic purchasing), sicer ne bodo nikoli optimizirali dostopnosti do zdravstvenih storitev. Razdeljevanje sredstev mora slediti realnim potrebam prebivalcev in ne na kapacitetam izvajalcev. Spremljanje kakovosti bi moral biti potreben pogoj za dodeljevanje sredstev za zdravstvene programe. Razdeljevanje javnih sredstev med izvajalci naj ministrstvo za zdravje izvede preko javnega razpisa, sprva za enkratni dodatni program in nato vsaj za celotni prospektivni program. Namesto iskanja tujih nasvetov lahko kar uporabijo številne pozitivne izkušnje, pridobljene pri uspešnih domačih projektih, na primer Nacionalnem razpisu 2010. Nujna je zaveza in sodelovanje vseh deležnikov v zdravstvu: izvajalcev, plačnikov, pacientov.

Sami ste kot minister razmišljali tudi o reorganizaciji mreže, želeli ste na primer urediti mrežo porodnišnic. Zakaj tudi leta za vami to področje ostaja nedotaknjeno?

Zavedali smo se, da nespremenjeno mrežo zdravstvenih ustanov ohranjamo vsaj zadnjih petdeset let. Nekateri oddelki danes ne izpolnjujejo minimalnih potrebnih standardov posegov oziroma operacij, kvantitativno in kvalitativno. Število bolnišnic se ni spremenilo, v celotnem javnem zdravstvenem sistemu imamo okoli 200 direktorjev … Vse to predstavlja breme, ki ga občutimo uporabniki. V mojem času smo predvidevali do deset generalnih direktorjev na primarni in do deset na sekundarni ravni, ob ohranitvi strokovnega vodstva sedanjih zavodov. Sledil sem regionalni centralizaciji. To je takrat predstavljalo okrog deset milijonov nižje izdatke ali več sredstev za zdravstvene storitve.

Sprejel sem dejstvo, da je tudi mreža zdravstvenega sistema, ki zajema izvajalce, njihove kapacitete ter število in kakovost vseh storitev, ki jih izvajajo, ter predpisanih metod zdravljenja, vsebinsko del osnovne košarice pravic. Slednja mora biti krita z javnimi sredstvi. Vsako spreminjanje košarice je zato možno samo vzporedno z racionalizacijo in reorganizacijo zdravstvenega sistema, ne le sistema zdravstvenega zavarovanja. Torej: avtonomnost stroki in upravljavskemu managamentu za dobrobit državljanov. Zavedati se namreč moramo, da noben sistem financiranja zdravstva ne more zagotoviti stabilnosti in dolgoročne vzdržnosti tako postavljenega sistema, kot ga imamo danes v Sloveniji. Potrebni so ukrepi na strani reorganizacije in prilagoditve potrebam državljanom, zagotavljanje finančne vzdržnosti pa mora temu slediti – denar naj sledi potrebam bolnikom. Reorganizacija mora biti izvedena na podlagi strokovnih procesov, kliničnih poti in smernic. To lahko pripelje do krčenja v mikro okoljih, zato pa globalno širitev v srednjem in makro prostoru – torej izboljšanje.

Danes očitno ni poguma in znanja za korenite posege za dolgoživost in stabilnost zdravstvenega sistema.

Preprosta rešitev je v reorganizaciji zdravstvenega sistema in ustrezni spremembi zdravstvenega zavarovanja pri zagotavljanju zdravstvenih storitev. Državljani, kakor tudi izvajalci, si zaslužimo pravičen, solidaren in dostopen zdravstveni sistem. V takšnem sistemu bo glavno merilo kakovost, varnost in uspešnost izvajalca ter zadovoljstvo uporabnika, ki mu bo dana možnost izbire; takrat koncesij ne bi več potrebovali.

Pri nas se zelo veliko pogovarjamo o ločevanju javnega in zasebnega, pri čemer je največkrat fokus na zdravnikih iz javnih zavodov, ki popoldne delajo v zasebni praksi. Kako vi gledate na to? Kako bi uredili vprašanje koncesij?

Predlog Zakona o zdravstveni dejavnosti naj bi po novem uredil oziroma omejil podeljevanje koncesij ter opredelil pogoje za delo zdravnikov iz javnih ustanov v zasebnih centrih. Pri opredeljevanju pogojev za oblike dela bi se sam usmeril predvsem v spremljanje in vrednotenje kakovosti in varnosti storitev; najprodornejšim zdravnikom po teh meritvah bi dopuščal svobodnejše oblike v dobrobit boljših izidov zdravljenja državljanov.

Osebno se s poglobljenimi analizami o morebitnih negativnih ali pozitivnih posledicah predlaganih ukrepov na področju ureditve koncesij nisem ukvarjal. Upam, da jih je predlagatelj opravil. V objavljeni Analizi zdravstvenega sistema v Sloveniji analiz namreč ni bilo zaslediti! Osnovni razlog, zakaj se z analizami koncesij preprosto nisem ukvarjal, ker je sistem koncesij preživet in neevropski. Po umestitvi Slovenije v EU bi bilo koncesije najbolje ukiniti, saj predstavlja naš sistem koncesij osamljen otoček v EU. Zanesljivo pa izžema preveč energije pri stalnih poskusih ureditve in vgraditve sprememb v sistem. Preprosta rešitev je v reorganizaciji zdravstvenega sistema in ustrezni spremembi zdravstvenega zavarovanja pri zagotavljanju zdravstvenih storitev. Državljani, kakor tudi izvajalci, si zaslužimo pravičen, solidaren in dostopen zdravstveni sistem. V takšnem sistemu bo glavno merilo kakovost, varnost in uspešnost izvajalca ter zadovoljstvo uporabnika, ki mu bo dana možnost izbire; takrat koncesij ne bi več potrebovali.