Dr. Petra Došenovič Bonča je docentka na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani. Njeni raziskovalni področji sta ekonomika javnega sektorja in ekonomika zdravstva, njena doktorska disertacija nosi naslov Inovacije kot dejavnik učinkovitosti in uspešnosti bolnišnic v Sloveniji. Je članica Sosveta za zdravje Statističnega urada Republike Slovenije. Sodeluje v svetovalnih projektih na področju zdravstva in objavlja članke, v katerih analizira in proučuje različne vidike slovenskega zdravstvenega sistema in reforme ter politike v tem sektorju. Na EF je aktivno sodelovala pri razvoju magistrskega študija Management in ekonomika v zdravstvenem varstvu. V okviru tega programa predava pri predmetih Osnove ekonomike zdravstvenega varstva, Ekonomske analize v zdravstvu, Zdravstveno zavarovanje ter Zdravstvo in zdravstveni sistemi. Veliko razlogov torej za pogovor o izzivih slovenskega zdravstva.

Slovenija je ena od držav EU z zelo neugodno demografijo, hitrim staranjem prebivalstva, kar je povezano tudi z izdatki za pokojnine, zdravstvo in dolgotrajno oskrbo. Kaj nam kažejo dolgoročne projekcije na teh področjih?

Po ocenah iz Poročila o staranju 2015 naj bi se do leta 2060 po osnovnem scenariju v Sloveniji javni izdatki, povezani z demografskimi spremembami, povečali s sedanjih 24,7 na 31,5 odstotka BDP. Če opazujemo malo krajši časovni horizont in zgolj javne izdatke za zdravstvo, naj bi se ti od leta 2013 do leta 2030 povišali s 5,7 na 6,4 odstotka BDP, izdatki za dolgotrajno oskrbo pa z 1,4 na 1,9 odstotka BDP. Ti podatki se nanašajo zgolj na javne izdatke, in sicer ob nespremenjenih politikah, torej brez uvedbe korenitih reform na področjih upokojevanja, zdravstva in tako dalje.

Na rast izdatkov, povezanih s staranjem, in posledično tudi na rast izdatkov za zdravstvo pa vplivajo tako demografski kot nedemografski dejavniki, med slednjimi najbolj tehnološki napredek in vse večja pričakovanja prebivalstva po kakovostni zdravstveni oskrbi. Če te v večji meri upoštevamo v projekcijah, so številke seveda višje. Glede na Poročilo o staranju 2015 in tudi poročilo UMAR-ja o posledicah demografskih sprememb iz leta 2016 takšnim nedemografskim dejavnikom lahko pripišemo povečanje izdatkov za zdravstvo glede na BDP na 6,8 odstotka že do leta 2030 in na 7,5 do leta 2060.

Primerjave različnih projekcij, ki v različni meri upoštevajo dejavnike, ki poleg staranja prebivalstva povečujejo povpraševanje po zdravstvenih dobrinah, pa kažejo tudi, v kolikšni meri se bodo spreminjala razmerja med javnim in zasebnim financiranjem zdravstva, saj lahko z veliko mero gotovosti tudi v prihodnje pričakujemo, da bo rast izdatkov hitrejša od rasti zlasti javnih virov financiranja.

Foto: Jernej Lasic

S kakšnim sistemom financiranja lahko sledimo tem trendom?

Glede na projekcije je jasno, da bomo morali povečati delež izdatkov za zdravstvo in dolgotrajno oskrbo, ne samo, če bomo želeli slediti trendom, ampak ohraniti primerljiv standard kot danes. Pri tem bo potrebno kombiniranje vseh razpoložljivih virov. Jutrišnji zdravstveni sistemi se ne bodo mogli financirati zgolj iz državnih proračunov oziroma javnih sredstev. Zagotovo bo potreben zelo razvejan in raznolik sistem financiranja preko zdravstvenih zavarovalnic.

Preden pišemo zakone, je treba najprej domisliti, kakšen zdravstveni sistem glede na tradicijo, vrednote in trende v svetu želimo. Pri tem je seveda potrebno upoštevati tudi možnosti.

Opozarjate, da bo treba izdatke za zdravstvo – kaj bomo dali v košarico pravic in vrednost košarice – uskladiti s tem, koliko denarja za to zberemo. Je pričakovati, da bi se politika lotila urejanja košarice pravic?

Najprej bo treba spremeniti miselnost, da pojem univerzalnega zdravstva pomeni, da je vsem na razpolago vse. Vsem mora biti na razpolago tisto, kar je vključeno v košarico pravic. Slednja pa predstavlja netržni način oblikovanja povpraševanja, zato je razumljivo, da mora biti košarica po velikosti oziroma vrednosti vedno omejena zgolj na dohodek, ki smo ga pripravljeni kot družba nameniti za zdravstvene dobrine.

Glede na različne vire financiranja bo nastajalo več različnih košaric dobrin, v okviru katerih bo tudi različen dostop posameznikov do teh dobrin. Politika bo morala v takem sistemu odločati o obsegu javnih sredstev in skupni vrednosti košarice, vsebina oziroma struktura košaric (vrsta dobrin, kakovost in obseg) pa mora biti stvar čim bolj natančne opredelitve potreb ter vrednotenja tehnologij in je naloga plačnikov. Pri urejanju košarice ali košaric pravic, ki so financirane iz javnih virov, pa je nujno tudi, kako politika razume in klasificira zdravstvene dobrine. Nov zakonski predlog na primer uvaja delitev na standardne in nadstandardne zdravstvene dobrine, pri čemer je nadstandard praviloma nekaj, kar je treba plačevati in ni del javnega sistema. Takšen pristop je problematičen, ker je najenostavnejša rešitev za zagotovitev fiskalne vzdržnosti namesto čakalnih dob pač nova razmejitev med tem, kaj razumemo kot standard in kaj kot nadstandard. Že ohranitev obstoječih standardov glede na hiter tehnološki napredek v medicini širi nabor vsega, kar bo veljalo za nadstandard.

Delitev dobrin v več košaric glede na možnost odločanja posameznika in glede na raven solidarnosti, ki jo želimo zagotoviti, je zahtevnejša, a edina ohranja enakost med posamezniki vsaj pri jasno opredeljeni osnovni oziroma temeljni košarici pravic, ki je po velikosti določena z javno zbranimi viri financiranja in v celoti zagotavlja tudi solidarnost. Nerealno pa je pričakovati, da bomo polno solidarnost lahko zagotovili na vseh področjih. Glede na razprave, ki smo jim priča v medijih, se nam bo sicer zelo hitro zgodilo tudi to, da bomo še RTV prispevek začeli plačevati v odvisnosti od dohodka. Tako kot lahko progresivnost davčnega sistema presojamo samo, če opazujemo celotno davčno obremenitev skupaj, tudi solidarnosti v zdravstvu ne smemo presojati za vsak posamezen vir financiranja, ampak glede na razmerje med pravicami in celotnim posrednim in neposrednim prispevkom posameznikov za zdravstvo.

V državnem zboru je trenutno v obravnavi zakon o zdravstveni dejavnosti, ki je naletel na veliko nasprotovanje, saj omejuje konkurenčnost v zdravstvenem sistemu in razvoj zasebnih izvajalcev. Kako bi morali urediti organizacijo na strani zdravstvene dejavnosti?

V javnih zdravstvenih sistemih je ključno vprašanje urejanje javne mreže. Pri tej mreži gre za dve ločeni vprašanji. Prvo je vprašanje dostopnosti, ki se zagotavlja z mrežo, pri čemer je pomembno tudi vprašanje optimalne velikosti. Drugo vprašanje pa je vprašanje lastnine, ki ne sme biti opredeljeno ideološko, pač pa glede na doseganje čim večje učinkovitosti izvajalcev, ker je tudi povezano z njihovo optimalno velikostjo, poleg tega pa še z nujnostjo po zagotovitvi stabilnosti mreže. Tako je smiselno, da so manjši izvajalci z ožjim naborom dejavnosti zasebni, večji z večjimi družbenimi učinki pa predvsem zaradi zagotavljanja stabilnosti mreže javni. Oboji pa seveda morajo biti neprofitni, saj so financirani iz kolektivno zbranih virov.

Najprej bo treba spremeniti miselnost, da pojem univerzalnega zdravstva pomeni, da je vsem na razpolago vse. Vsem mora biti na razpolago tisto, kar je vključeno v košarico pravic. Slednja pa predstavlja netržni način oblikovanja povpraševanja, zato je razumljivo, da mora biti košarica po velikosti oziroma vrednosti vedno omejena zgolj na dohodek, ki smo ga pripravljeni kot družba nameniti za zdravstvene dobrine.

Predlog zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju predlaga popoln monopol financiranja in državno upravljanje zdravstva. Je to prava rešitev, ki bi jo našli kje v razvitih zdravstvenih sistemih?

Tudi izkušnje drugih držav kažejo, da monopolno financiranje ne omogoča ustrezne dostopnosti do zdravstvenih dobrin in stihijsko rojeva tržni način financiranja, v katerem ni solidarnosti. Prav s tega vidika je pomemben obstoj zdravstvenih zavarovalnic, ki so amortizer med javnim in tržnim oziroma plačili iz žepa. Zavarovalnice, zlasti vzajemne neprofitne zavarovalnice, lahko namreč uveljavljajo vse oblike solidarnosti, običajno sicer predvsem medgeneracijsko in solidarnost med spoloma, lahko pa tudi dohodkovno.

Glede na Ginijev koeficient smo država z eno najnižjih stopenj neenakosti. Kljub temu s strani politike nenehno poslušamo o nesolidarnosti, čeprav na primer na področju zdravstva in pokojnin nimamo socialne kapice in je solidarnost izrazito visoka.

Solidarnost je v osnovi stvar družbenega dogovora, a se je treba zavedati, da ima meje v tržnih spodbudah. Pri nas vse prepogosto omejujemo solidarnost na dohodkovno solidarnost in zanemarjamo, da so solidarnosti tokovi med mladimi in starimi, moškimi in ženskami in tako dalje pomembnejši oziroma imajo močnejši učinek. Pozabljamo, da enako plačilo mladega in starega posameznika ne pomeni, da med njima ni solidarnosti. Za enako plačilo namreč dobita različen obseg storitev. Povprečna cena, ki jo plača bolj zdrav posameznik, namreč presega povprečno ceno posameznika s slabšim zdravstvenim stanjem.

Eno od svojih predavanj ste začeli z vprašanjema, ki se nanašata na dve veliki težavi našega zdravstva: Ali je mogoče odpraviti čakalne dobe? Ali je mogoče odpraviti korupcijo v zdravstvu?

Čakalne dobe so posledica več dejavnikov. Prvič, nastanejo lahko, ker niso pokriti operativni stroški, torej ni financiran dovolj velik obseg storitev. Drugič, čakalne dobe nastajajo, ko ni omejeno izražanje potreb oziroma košarica pravic ni dosledno opredeljena in omejena po vrednosti glede na obseg zbranih sredstev. V takšnih razmerah so čakalne vrste način racionalizacije povpraševanja oziroma omejevanja obsega storitev glede na obseg zbranega denarja. Tretjič, nastanejo lahko, ker ni kapacitet. Četrtič, lahko nastanejo zaradi neustrezne izkoriščenosti oziroma razlik v izkoriščenosti kapacitet med izvajalci, kar je povezano predvsem s spodbudami za zaposlene. Petič, kratkotrajno lahko čakalne vrste nastanejo tudi zaradi počasnega prilagajanja ponudbe izvajalcev spreminjanju potreb prebivalstva.

Vzroki za čakalne vrste so tako zgolj deloma finančni, zgornja delitev vzrokov kaže, da so tudi sistemski (način opredeljevanja košarice, nefleksibilna mreža izvajalcev) in organizacijski (organizacija javnih zavodov in način plačevanja izvajalcev, ki ne ustvarja ustreznih spodbud za zaposlene in krepitev intenzivnost njihovega dela, okolje, ki ne omogoča hitrejšega uvajanja sprememb, inovacij in podobno).

V večini primerov pri čakalnih dobah vseeno velja, da gre za neravnotežje med sredstvi in denarno izraženimi potrebami. Korupcija in primeri, kot so preplačane nabave, pa so za izvajalce strošek. Če je ta strošek pomemben za odločitve izvajalca, kar velja zlasti v primeru zasebne lastnine, ni razloga, da nastajajo taki pojavi. To pa pomeni, da se morajo v javnem sektorju javni izvajalci organizirati tako, da se ti stroški izrazijo v dohodkih zaposlenih, še posebej tistih, ki sprejemajo odločitve.

Solidarnost je v osnovi stvar družbenega dogovora, a se je treba zavedati, da ima meje v tržnih spodbudah. Pri nas vse prepogosto omejujemo solidarnost na dohodkovno solidarnost in zanemarjamo, da so solidarnosti tokovi med mladimi in starimi, moškimi in ženskami in tako dalje pomembnejši oziroma imajo močnejši učinek. Pozabljamo, da enako plačilo mladega in starega posameznika ne pomeni, da med njima ni solidarnosti. Za enako plačilo namreč dobita različen obseg storitev. 

Na eni od konferenci ste izpostavili, da skrb za zdravje ni samo nujni strošek, temveč na drugi strani ponuja tudi priložnost za gospodarsko rast?

Velika napaka je, da razumemo zdravstvo kot družbeni strošek in ne kot dejavnost, ki neposredno ustvarja BDP, saj so zdravstvene dobrine del BDP. Posredno pa sodobno in učinkovito zdravstvo k rasti BDP prispeva tako, da povečuje produktivnost delovno aktivnega prebivalstva v ostalih sektorjih. Za malo odprto gospodarstvo z visokim deležem izvoza je pomembno tudi, da lahko izvoz v večji meri temelji na izvozu zdravstvenih storitev namesto npr. pralnih strojev in raznih dodelavnih poslov z nizko dodano vrednostjo, a seveda le, če je dovolj tehnološko prebojno in ustrezne kakovosti.

Kateri bi bili torej ključni prvi koraki zdravstvene reforme, ki jo potrebuje naš zdravstveni sistem?

Preden pišemo zakone, je treba najprej domisliti, kakšen zdravstveni sistem glede na tradicijo, vrednote in trende v svetu želimo. Pri tem je seveda potrebno upoštevati tudi možnosti. Trenutno je edini jasen cilj snovalcev zakona vzpostavljanje dodatne dohodkovne solidarnosti, kar pa samo po sebi ne more odpraviti nobene resne težave v slovenskem zdravstvu, kot so predrage nabave, nizka kakovost, korupcija, čakalne vrste, vse manj motivirani strokovnjaki in tako dalje. Hkrati pa taka reforma onemogoča zdravstvene zavarovalnice, ki tudi po izkušnjah iz sveta lahko bistveno prispevajo k posodabljanju zdravstvenega sistema.

Da ustvarjamo razmere, ki bodo prispevale k begu možganov, je tudi jasno. Trenutno je kritičnih nekaj področij. Nujno je urediti sistem zdravstvenega zavarovanja in jasno definirati košarice in ustrezne financerje, priznati osrednje mesto mreži javnega zdravstva in določiti jasne kriterije za njeno načrtovanje ter reorganizirati izvajalce v javnem sektorju, da bodo gospodarili v svojem imenu in za svoj račun, pri tem pa urediti pogoje za takšen način gospodarjenja, kar se nanaša tudi na spodbude na strani ponudbe oziroma ustrezne in realne plačilne modele izvajalcev.

Predstavitev: http://www.ef.uni-lj.si/osebe/Petra-Dosenovic-Bonca