Oftalmolog Matej Beltram, dr. med., je leta 1999 diplomiral na Medicinski fakulteti v Ljubljani, specialistični izpit pa je opravil v Parizu. Dodatna znanja in izkušnje je pridobival v tujini, in sicer na Univerzi Stanford v ZDA ter očesni kliniki Moorfields v Veliki Britaniji. Trinajst let je delal na Očesni kliniki v UKC Ljubljana, od leta 2015 je polovično zaposlen pri slovenskem zasebniku Morela okulisti, polovično pa v Švici. Izkušnje iz tujine so ga spodbudile, da primerja in opozori na slabosti slovenskega državnega zdravstvenega sistema, ki je po njegovi oceni v resnih težavah. Med drugim je o tem spregovoril tudi kot gost na letošnji Zdravstveni polemiki.

 

Nekaj časa ste delovali v slovenskem zdravstvu, zakaj ste se odločili za odhod v tujino?

Pravzaprav sem se odločil za izstop iz slovenskega državnega zdravstvenega sistema – poleg polovične zaposlitve v Švici sem namreč še vedno polovično zaposlen  v Slovenji. Glavni razlogi za izhod so bili: kronične težave slovenskega državnega zdravstva, vse od mobinga, zapostavljanja, negativne selekcije, korupcije in nezmožnosti vplivanja na stvari, za katere sem se čutil odgovornega. Po drugi strani pa sem si seveda želel tudi izkušenj iz tujine.

(Foto: Jernej Lasic)

 

Glede na vaše izkušnje doma in v tujini me zanima, kako vidite delovanje in organiziranost zdravstva in predvsem izvajalcev v Švici in pri nas, kjer je večina izvajalcev povsem državnih?

Zdravstvo je tako kompleksen sistem, da so neposredne primerjave težavne, pa vendar lahko poskusim.

Če najprej pogledamo ambulantno dejavnost: v Švici zdravnik specialist z veljavno diplomo, ki ima dovoljenje za opravljanje poklica s strani posameznega kantona, opravlja vse preglede, diagnostične in terapevtske postopke, za katere je usposobljen. Zavarovalnice, ki jih je okoli 60 in med njimi huda konkurenca, pa so dolžne stroške teh storitev zavarovanemu bolniku povrniti. Tako je velika večina zdravnikov vključenih v javni sistem, ne da bi za to potrebovala posebno koncesijo.

Bolnik je pri izbiri zdravnika svoboden, čakalnih dob ni. To uspeva zaradi motiviranosti zdravnikov za delo, saj je prav vsaka storitev plačana. Po drugi strani je tudi bolnik motiviran, da zdravnika ne obišče po nepotrebnem, ter da preveri dejansko potrebnost predlagane preiskave ali zdravljenja, saj je pri delu stroškov, 10 odstotkov, obvezno udeležen sam. To je cena, ki so jo švicarski bolniki/zavarovanci pripravljeni plačati za kvaliteten sistem brez čakalnih dob. Zadovoljni so bolniki in zdravniki, pri obvezni samoudeležbi pa je postavljena zgornja meja prispevka zavarovanca, tako da nihče ne obuboža zaradi zdravstvenih težav (približno 630 evrov pri odraslih in 270 evrov pri otrocih).

Glede same organiziranosti je veliko zdravnikov, ki delujejo samostojno ali se po dva do štirje združijo na eni lokaciji preko skupnega podjetja in tako prihranijo pri stroških. Zdravnik je hkrati tudi podjetnik, odgovoren tako za strokovno kot tudi za finančno plat svojega dela.

V Sloveniji imamo eno državno, obvezno zdravstveno blagajno, ki razpolaga s sredstvi in plansko določa obseg dela za vse zdravstvene storitve. To je kot v starih časih plansko gospodarstvo, ki se v realnem življenju ne obnese.

V Sloveniji izvajalci ambulantne zdravstvene dejavnosti v državnem sistemu niso plačani po dejanskem, pač pa po dogovorjenem obsegu dela oziroma po urah prisotnosti v delovni ustanovi. To včasih privede do absurdov, da se določene storitve izvaja prekomerno in po nepotrebnem, spet druge so bolnikom nedostopne zaradi slabega načrtovanja in posledičnih čakalnih dob. Tudi sam zdravnik ni plačan po opravljenem delu, pač pa glede na plačno uravnilovko. To ga izpostavlja velikim koruptivnim tveganjem: da se bo izogibal delu in ga z napredovanjem po hierarhični lestvici delegiral drugim, ali pa da si bo prihodke povečal z bolj ali manj dovoljenimi oblikami podkupnin. Tisti, ki idealistično sprejmejo več dela, ga za nagrado dobijo še več, dokler ne izgorijo v apatiji, nezadovoljstvu, zagrenjenosti, nesramnosti, odvisnosti ali bolezni.

Zanimivo, da je pri bolnišnični dejavnosti razlik manj. Tako v Švici kot v Sloveniji obstaja t. i. sistem SPP oziroma DRG (skupine primerljivih primerov); poleg od države ustanovljenih bolnišnic delujejo tudi take, ki so ustanovljene z zasebnim kapitalom. Bistvena razlika med zdravniki v bolnišničnem sistemu je spet individualno in variabilno plačilo v Švici ter plačna uravnilovka pri nas. Tako v zasebni kot v državni bolnišnici je zunanjim zdravnikom omogočeno najeti čas v operacijski dvorani, sobe na oddelku in kader, za zdravljenje svojih bolnikov, kar bolnišnicam prinaša dodaten denar. V Sloveniji je taka možnost izrecno prepovedana.

V Sloveniji izvajalci ambulantne zdravstvene dejavnosti v državnem sistemu niso plačani po dejanskem, pač pa po dogovorjenem obsegu dela oziroma po urah prisotnosti v delovni ustanovi. To včasih privede do absurdov, da se določene storitve izvaja prekomerno in po nepotrebnem, spet druge so bolnikom nedostopne zaradi slabega načrtovanja in posledičnih čakalnih dob. Tudi sam zdravnik ni plačan po opravljenem delu, pač pa glede na plačno uravnilovko.

Omenili ste korupcijo, tudi sicer pogosto poslušamo, da je to velik problem slovenskega zdravstva.  Kako je s tem v Švici?

Korupcija je večplasten problem. Poznamo najbolj očitne primere, ko govorimo o provizijah, kuvertah pri nabavah, zame pa je korupcija tudi izogibanje delu, ker ti sistem daje to možnost, korupcija je tudi napredovanje slabših itd. Vse to slabi slovenski sistem. V Švici korupcija avtomatsko odpade, ker si kot zdravnik podjetnik, odgovoren tako za svoje strokovno delo kot poslovni rezultat, tako da se potrudiš, da so nabave materialov po konkurenčnih cenah. In, zanimivo, kar se dela nas, zdravnikov tiče, imamo v Švici centralni register, iz katerega lahko v vsakem trenutku dobimo zelo transparentne podatke, koliko sredstev posameznik dobi za predavanja s strani vseh farmacevtskih družb. V Sloveniji sicer ta obveznost poročanja obstaja, a je do celovitih podatkov za posameznega zdravnika težko priti. V primeru, da te v Švici dobijo pri goljufanju ali korupciji, nemudoma ostaneš brez službe in tudi druge ne boš dobil.

Če si pogledamo relativne zneske, povprečna švicarska družina za zdravstvo plačuje bistveno manj kot slovenska: 5 odstotkov celotnih bruto družinskih prihodov v Švici proti 15 odstotkov v Slovenji. Ob tem pa slovenski bolnik storitve ne dobi takrat, ko jo potrebuje. To je kot kosilo, ki ga plačaš, a ga ne dobiš – tako kosilo je najdražje.

Pogosto opozarjate, da je švicarsko zdravstvo ni poceni, a deluje, pri nas pa je drago in ne deluje.

Švicarsko zdravstvo je po absolutni količini vloženih sredstev med najdražjimi na svetu, vendar deluje. Drago je predvsem zaradi velikega števila dobro plačanega zdravstvenega kadra: 50 odstotkov več zdravnikov ter 100 odstotkov več medicinskega osebja na prebivalca premore Švica v primerjavi s Slovenijo, pri čemer so tudi plače v zdravstvu pri njih nekajkrat višje kot pri nas.

Če si pogledamo relativne zneske, pa povprečna švicarska družina za zdravstvo plačuje bistveno manj kot slovenska: 5 odstotkov celotnih bruto družinskih prihodov v Švici proti 15 odstotkov v Slovenji. Ob tem pa slovenski bolnik storitve ne dobi takrat, ko jo potrebuje. To je kot kosilo, ki ga plačaš, a ga ne dobiš – tako kosilo je najdražje.

 

Omenili ste, da v Sloveniji zdravstvo ne deluje tudi zaradi centralno-planske organiziranosti oziroma načina, kako ZZZS načrtuje obseg storitev. Zakaj? 

To načrtovanje je res absurdno. Bom ponazoril s primerom porodnišnice. Imamo sistem, v katerem državna ZZZS reče, da bo v tej in tej porodnišnici letos X porodov. Ko jih je v praksi 20 odstotkov več, pa se je treba pogajati, da so ti porodi tudi plačani. Porodnice pač ne moreš postaviti v čakalno vrsto, da bo rodila takrat, ko bo ZZZS načrtoval plačilo njenega poroda.

Imamo torej sistem, v katerem je nekaterih preiskav in posegov načrtovanih preveč in se delajo tudi po nepotrebnem, po drugi strani pa premalo, rezultat so seveda čakalne dobe. Zagovorniki tega sistema pravijo, da se na ta način zajeti t. i. »overtreatment«, vendar so ljudje pametni – ker vedo, da se na določene posege čaka po dve, tri leta, se v čakalno vrsto vpišejo ob vsakem najmanjšem sumu na bolezen, to se je recimo dogajalo pri sivi mreni.

Skratka, imamo eno državno, obvezno zdravstveno blagajno, ki razpolaga s sredstvi in plansko določa obseg dela za vse zdravstvene storitve. To je kot v starih časih plansko gospodarstvo, ki se v realnem življenju ne obnese.

Treba si je naliti čistega vina in doseči družbeni konsenz o tem, kaj si kot družba oziroma država v resnici želimo in tudi, kaj si lahko privoščimo.

 

V Sloveniji smo ravno v obdobju po volitvah. Kje bi se moral po vašem mnenju novi minister ali ministrica lotiti zdravstvene reforme?

Nisem na položaju, da bi svetoval ministrom. Imam pa lastne izkušnje kot uporabnik in izvajalec, poleg tega sem se v Švici naučil pomena besede kompromis – le tako dosežen dogovor je namreč dolgotrajen. To je tako pomembna reforma in tako velik zalogaj, ki presega enega ministra, vlado ali parlament. Treba si je naliti čistega vina in doseči družbeni konsenz o tem, kaj si kot družba oziroma država v resnici želimo in tudi, kaj si lahko privoščimo. Si želimo z državnim denarjem zgrajeno stavbo, ki bo dolgoročno brez kadra, ali sistem, kjer storitev dobiš, ko jo potrebuješ? To se zapiše v zakone in začne izvajati, ne glede na trenutno politično konstelacijo. Pri tem lahko vzamemo dobro delujoče zglede iz tujine, ni nam potrebno izumljati tople vode, moramo pa pri tem upoštevati tudi kulturne in ekonomske posebnosti.

 

Pri nas nenehno poslušamo pogovore o javnem in zasebnem. Kako vi vidite to vprašanje in predvsem vedno problematizirano področje koncesij?

V Sloveniji je zasebnega zdravstva zelo malo, njegov vpliv je glede na obseg marginalen, razen na področju zobozdravstva. Stalno se označuje koncesionarje z zasebniki, pa to niso. Plačani so iz zdravstvene blagajne, torej javnega denarja. Da je sistem koncesij preživet, priča dejstvo, da tudi koncesionarji niso zadovoljni s koncesijami. Jaz bi koncesije odpravil na ta način, da vsak zdravnik z ustrezno kvalifikacijo lahko opravlja svoje delo, ki ga zavarovalnica plača, tako kot v Švici. Seveda je potreben nadzor nad opravljenim delom, v Švici je to zelo elegantno rešeno. V takem primeru bi se zagotovo takoj vrnil v domovino in tukaj razvijal svojo poklicno pot – samostojno, kvalitetno, pošteno, v lastni organizaciji. Za zdaj je to onemogočeno, ker se koncesije v večini primerov podeljuje po skrivnostnem, netransparentnem, nelogičnem postopku. Prepričan sem, da bi se velika večina zdravnikov, ki so v zadnjih letih zapustili Slovenijo, prav tako vrnila, na ta način bi tudi pritegnili dobre zdravnike iz sosednjih držav.

Meni se zdi slovenski sistem krivičen do bolnikov, ker morajo na storitev čakati. Predvsem je krivičen do tistih socialno šibkejših, ki si preskakovanja vrst po zvezah ali s pregledom v zasebni ambulanti ne morejo privoščiti.

V Sloveniji se mnogi bojijo primerjav s Švico kot veliko bolj bogato državo in zaradi strahu pred preveč tržnim pristopom, celo neoliberalizem je pogost očitek politikov, kaj vi pravite na to?

Take floskule me kar pogrejejo. Meni se zdi slovenski sistem krivičen do bolnikov, ker morajo na storitev čakati. Predvsem je krivičen do tistih socialno šibkejših, ki si preskakovanja vrst po zvezah ali s pregledom v zasebni ambulanti ne morejo privoščiti. V Švici država tretjini po dohodninski lestvici najnižje stoječih prebivalcev subvencionira osnovno zdravstveno zavarovanje. Ne vem, kaj je torej tukaj tako neoliberalnega? Morda to, da bolnik zares prosto izbira svojega zdravnika in da mu država ne omejuje izbire? Morda to, da sme zdravnik razmišljati s svojo glavo in se poklicno razvijati glede na svoje sposobnosti – v dobro celotni družbi? Morda to, da zavarovalnice na področju dodatnega zavarovanja tekmujejo za zavarovance in imajo dobiček, pa s tem ni nič narobe? Na področju obveznega zavarovanja seveda dobička ni oziroma se prerazporedi po izravnalnih shemah. Katera lisica je pa v našem zdajšnjem sistemu snedla med?

In, v tovrstnih razpravah je treba povedati, da je švicarski sistem po strokovnih ocenah vedno v samem vrhu po kakovosti, pričakovana življenjska doba pa v Švici v evropskem prostoru najdaljša, tako da prav grozno menda že ne more biti.

(Foto: Jernej Lasic)

 

Kako je z urnikom dela zdravnikov v Švici in pri nas?

Povedal bom na primeru ambulante, v kateri delam, v bolnišnicah so seveda stvari lahko drugačne. V ambulanti se dela deljeno dopoldne in popoldne neto po štiri ure, z bolniki. Vmes je ena obvezna ura za odmor in kosilo. V ambulanti je 90 odstotkov časa posvečenega bolniku, saj je administrativnega dela zelo malo oziroma je s programsko opremo zelo olajšano. V Sloveniji je recimo to razmerje približno pol-pol.  Izvidov se v Švici praviloma ne piše, razen ko se odgovarja napotnemu zdravniku ali ko sam napotim bolnika k drugemu zdravniku. Izvid, poln latinskih in drugih izrazov, bolnika samo zmede, bolnik predvsem potrebuje razlago in navodila, tako da podrobnosti urejamo zdravniki med sabo. Dejansko imamo tako dobro organizirano delo in tako dobro programsko podporo, da je samo 10 odstotkov našega dela administrativnega, pa s tem pokrijemo vse, kar v Sloveniji vzame bistveno več časa.

Verjetno pa se bomo morali zdravniki vrniti k svojim antičnim koreninam, to je bolnika poslušati, tolažiti, sočustvovati, razumeti, se vanj vživeti. Na tem področju bomo, upam, vedno ohranili prednost pred stroji. Zanimivo, da so prav te lastnosti tiste, po katerih se ob enaki strokovni odličnosti loči dobrega zdravnika od vrhunskega – že od vekomaj.

Z razvojem tehnologij v zdravstvo prihajajo velike spremembe, kako vi vidite prihodnost medicine?

Obetajo se velike spremembe, predvsem na področju umetne inteligence, ki bo v veliko podporo pri odločanju, pa tudi pri kirurških posegih. Vendar, dokler bodo bolniki, bodo tudi zdravniki. Se bomo pa verjetno morali zdravniki vrniti k svojim antičnim koreninam, to je bolnika poslušati, tolažiti, sočustvovati, razumeti, se vanj vživeti. Na tem področju bomo, upam, vedno ohranili prednost pred stroji. Zanimivo, da so prav te lastnosti tiste, po katerih se ob enaki strokovni odličnosti loči dobrega zdravnika od vrhunskega – že od vekomaj.

Petra Juvančič