Rain Laane je kariero začel v gospodarstvu, pretežno v IT branži, med drugim je vodil tudi Microsoft za Baltsko regijo. Povedal je, da v Estoniji zelo spodbujajo kroženje kadrov iz gospodarstva v javno upravo in obratno, tako so tudi njega lani povabili k vodenju njihovega zavoda za zdravstveno zavarovanje Haigekassa. Ta je zelo primerljiv z našim ZZZS, tudi sicer pa je Estonija zelo primerljiva s Slovenijo tako po velikosti (ali bolje: majhnosti) kot organiziranosti, marsikaj povedanega namreč spominja na naš zdravstveni sistem. O Estoniji in njihovem izjemnem e-zdravstvu ter o organizaciji zdravstvenega sistema sem pisala že tule, tokrat pa še vpogled managerja njihove zdravstvene blagajne. 

Zdravstveni sistemi so zelo kompleksni, neposredne mednarodne primerjave med njimi včasih težke, pa bi nam lahko morda vseeno v grobem opisali estonski zdravstveni sistem?

Estonski zdravstveni sistem temelji na obveznem, solidarnem zavarovanju in skoraj univerzalnem dostopu do zdravstvenih storitev, ki jih zagotavljajo, kot pravno rečemo, subjekti zasebnega prava. Skrb za sistem, nadzor ter razvoj zdravstvene politike ter za upravljanje in financiranje sta v pristojnosti Ministrstva za socialne zadeve in njegovih agencij (Nacionalni inštitut za razvoj zdravja, Agencija za zdravila, Odbor za zdravstvo). Financiranje zdravstvenega varstva je v glavnem organizirano prek neodvisnega zavoda za zdravstveno zavarovanje Haigekassa (EHIF oziroma Estonian Health Insurance Fund), ki ga vodim od oktobra 2017.

Na Zavodu za zdravstveno zavarovanje smo aktivni zakupnik storitev za svoje zavarovance in smo odgovorni za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev, njihovo plačevanje, povračilo izdatkov za farmacevtske izdelke in plačevanje začasnih bolniških in materinskih nadomestil.

Estonija je primerjalno gledano za zdravstvo za nas zanimiva iz več razlogov. S komaj 1,3 milijona prebivalcev gre za primerljivo majhno državo, kot je Slovenija. Z napredno e-upravo, elektronskimi volitvami ter e-podporo v zdravstvu pa obenem za izjemno razvojno naravnano državo, ki ji zaradi razvitosti informacijsko-komunikacijskih tehnologij rečejo tudi Silicijeva dolina Evrope.

Čeprav gre za moderno, tržno in eno najhitreje rastočih gospodarstev v Vzhodni Evropi, po BDP še zaostaja v primerjavi s Slovenijo, vendar se zadnja leta hitreje razvija. Še posebej je zanimivo, kaj vse so v času od osamosvojitve leta 1991 naredili na področju e-zdravstva.

Agencija za zdravila je odgovorna za dovoljenje za promet in nadzor kakovosti zdravil v humani in veterinarski medicini ter ureditev in nadzor prometa z zdravili.

Nacionalni inštitut za razvoj zdravja je postal priznan center odličnosti na področju javnega zdravja, odgovoren za uporabne raziskave, spremljanje in vrednotenje javnega zdravja, vključno z zbiranjem zdravstvenih statistik in vzdrževanjem nacionalnih zdravstvenih registrov.

Odbor za zdravje pa na primer podeljuje licence izvajalcem zdravstvenih storitev in vodi register zdravstvenih delavcev. Pristojen je za organizacijo primarnega zdravstvenega varstva, organizacijo reševalne službe in področje varstva pri delu. Skrbi za zagotavljanje varnosti medicinskih pripomočkov. Med njegove naloge sodi tudi pripravljenost na nujne primere v zdravstvu ter skrb in upravljanje informacij o strupih in zastrupitvah. Njegova naloga je spremljanje in nadzorovanje nalezljivih bolezni, epidemiološka služba na nacionalni in lokalni ravni, izvajanje nacionalne sheme imunizacije, varnost pred kemikalijami in varstvo okolja. Skrbi za skladnost z zakonodajo o zdravstvenem varstvu in nadzoruje kakovost zdravstvenega varstva.

Mreža izvajalcev zdravstvenih storitev je skoraj popolnoma decentralizirana. Obstajajo štiri ravni zdravstvenega varstva: primarna oskrba, ki jo nudijo družinski zdravniki, nujna medicinska pomoč, specializirana (sekundarna in terciarna) zdravstvena oskrba in zdravstvena nega.

Ponudniki zdravstvenih storitev so povsem avtonomni, samostojni subjekti, ki delujejo kot gospodarske družbe oziroma po principu zasebnega prava. Večina bolnišnic je namreč bodisi družba z omejeno odgovornostjo v lasti lokalnih organizacij ali fundacij, lahko tudi občin ali drugih javnih agencij, in delujejo neprofitno. Večina specialistov je zasebnikov. Vsi družinski zdravniki so ali povsem zasebni, samostojni podjetniki ali pa so zaposleni v zasebnih podjetjih v lasti družinskih zdravnikov ali lokalnih občin.

Če morda koga zanima naš sistem še podrobneje, je Svetovna zdravstvena organizacija WHO v juniju izdala posebno publikacijo, ki je dostopna na spletu: http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/publications/health-system-reviews-hits/full-list-of-country-hits/estonia-hit-2018

Kako bi opisali vlogo in pristojnosti zavoda za zdravstveno zavarovanje EHIF, ki ga vodite?

Estonski zavod oziroma sklad za zdravstveno zavarovanje EHIF je formalno gledano pravna oseba javnega prava in skrbi za osnovno zdravstveno zavarovanje. Lahko rečem, da smo relativno neodvisni pri svojem delovanju in vsakodnevnem odločanju. Imamo šestčlanski nadzorni svet, v katerem sta dva ministra, predstavnik ministrstva za socialne zadeve, pristojen za zdravstvo, ter minister za finance, dva predstavnika delodajalcev in dva zaposlena (imenovana preko sindikata in invalidske organizacije).

Naša vloga in namen sta sicer precej enostavna: kritje stroškov zdravstvenih storitev za zavarovane osebe, preprečevanje in zdravljenje bolezni, financiranje nakupa zdravil in medicinsko-tehničnih pripomočkov ter zagotavljanje nadomestil za začasno nezmožnost za delo in tako dalje.

Državljani lahko preko posebnega portala My E-Health dostopajo do vseh relevantnih informacij o svojem zdravju, svojih zdravnikih in tako dalje, poleg tega lahko na primer specialistom sami pošljejo dokumentacijo, kar je dobro tako za bolnika kot za zdravnika, ki mora sprejeti odločitev o zdravljenju.

Izvajalci in drugi strokovnjaki na področju zdravstvenega varstva pa seveda preko sistema e-zdravje pridobivajo podatke o bolniku, zbrane na enem mestu, in jih lahko tudi posredujejo naprej, ko napotijo bolnika na nadaljnje zdravljenje.

Kaj bi izpostavili kot ključno prednost vašega zdravstva, na kaj ste v svojem zdravstvenem sistemu najbolj ponosni?

Kot verjetno veste, strokovnjaki, ki analizirajo zdravstvene sisteme, vedo povedati, da estonski sistem zdravstvenega varstva šteje za enega najbolj učinkovitih, kar pomeni, da prebivalci za razpoložljiva sredstva dobijo širok nabor storitev, zdravil in medicinskih pripomočkov. Estonija namreč za zdravstvo namenja le 6,7 odstotka BDP sredstev, poraba za zdravstvo znaša približno 1,3 milijarde letno.

In potem je tu seveda še naše e-zdravstvo, kjer smo res naredili velik preboj, na kar smo zelo ponosni.

V Estoniji ljudje zaupajo vladi in našim IT-sistemom, zlasti z vidika varovanja oziroma zaščite bolj ali manj občutljivih osebnih podatkov. Državljani lahko tudi v vsakem trenutku vidijo, kdo in kdaj je dostopal do njihovih podatkov.

Na svojem osebnem portalu lahko tudi »zaklenejo« določene osebne podatke, pri čemer priporočamo, da pustijo vidne vsaj kritične podatke, na primer o alergijah, krvni skupini in podobno, saj takšni podatki v kritični situaciji lahko rešujejo življenje.

Kaj pa bi izpostavili kot ključno pomanjkljivost?

Kot pomanjkljivost v našem sistemu bi omenil pomanjkanje idej in želja ter počasnost odločitev pri reševanju vprašanja sorazmerno velikega deleža nezavarovanih oseb, zaradi česar ne moremo reči, da imajo vsi prebivalci enak dostop do zdravstvene oskrbe. Pri nas namreč približno pet odstotkov prebivalstva nima niti obveznega zavarovanja. Vendar pa gre za ljudi, ki so stari med 19 in 65 let in ki brez kakšnega posebnega razloga ne delajo v Estoniji, zato tudi ne plačujejo prispevkov in solidarno ne prispevajo za zdravstvo. Ugotavljamo, da morda delajo na Finskem, morda imajo tam zagotovljena tudi kakšna kritja, a so še vedno zavedeni v estonskem registru državljanov. Pri nas jim je zagotovljeno zgolj kritje najnujnejših storitev. O tem pri nas že dolgo poteka razprava.

Ponudniki zdravstvenih storitev so povsem avtonomni, samostojni subjekti, ki delujejo kot gospodarske družbe oziroma po principu zasebnega prava. Večina bolnišnic je namreč bodisi družba z omejeno odgovornostjo v lasti lokalnih organizacij ali fundacij, lahko tudi občin ali drugih javnih agencij, in delujejo neprofitno.

Večina specialistov je zasebnikov. Vsi družinski zdravniki so ali povsem zasebni, samostojni podjetniki ali pa so zaposleni v zasebnih podjetjih v lasti družinskih zdravnikov ali lokalnih občin.

Visok je tudi delež neposrednih doplačil k zdravstvenim storitvam, ki znašajo skoraj četrtino sredstev za zdravstvo. Estonski sistem zdravstvenega varstva se sicer večinoma financira iz javnih sredstev. Največji delež (65 odstotkov) predstavljajo prispevki za socialno zdravstveno zavarovanje v obliki namenskega socialnega davka na izplačane plače. Ta namenski davek na izplačane plače zbira EHIF. Drugi javni vir financiranja zdravstvenega varstva sta državni in občinski proračun, kar predstavlja 10,7 odstotka vseh izdatkov za zdravstveno varstvo leta 2016. Zasebni izdatki pa predstavljajo skoraj četrtino vseh izdatkov, večinoma v obliki doplačil k zdravstvenim storitvam (22,7 odstotkov). Prostovoljno zdravstveno zavarovanje ter zunanji viri in prihodki iz zasebnih podjetij imajo manjšo vlogo ali pa so zanemarljivi.

Seveda se tudi mi, podobno kot v drugih državah, ukvarjamo tudi s tem, kako pripomoči k vse več letom zdravega življenja, kar je poseben finančni izziv, saj se bomo morali prilagajati vse daljši življenjski dobi in vse večjemu razvoju, zaradi česar potrebe po storitvah rastejo hitreje, kot temu lahko sledijo razpoložljiva sredstva.

Ali imate morda tudi vi težave s čakalnimi dobami, kako se soočate s tem problemom?

Žal se tudi mi soočamo s tem problemom in nenehno analiziramo razloge, zakaj je dostop do zdravstvenih storitev omejen, in postopoma sproti rešujemo probleme. Dostopnost do zdravstvenih storitev sicer ureja poseben odlok Ministrstva za socialne zadeve, ki določi največje dopustne čakalne dobe za posamezne posege pri specialistih, v bolnišnicah in tako dalje.

Slovenija je za nas ena od referenčnih držav za cene zdravil, ki jih krije EHIF. Podatki o cenah so javno dostopni, zato imamo priložnost, da jih uporabimo. Sicer pa se Estonci zelo radi primerjamo z dvema evropskima državama, poleg Slovenije še s Finsko.

Mi na zavodu se potem z izvajalci zdravstvenih storitev s pogodbo dogovorimo o upravljanju čakalnih dob. Od njih zbiramo podatke o čakalnih dobah po posameznih storitvah in razlogih zanje. Pri tem ugotavljamo, da je veliko ambulantnih obiskov v bolnišnicah, kjer je recimo opredeljena največja dopustna čakalna doba šest tednov, čakalna doba lahko tudi daljša zaradi pacientov samih, ki se odločajo za točno določenega izvajalca in njim ustreznejši termin zdravljenja.

Uvedli pa smo tudi na primer možnost e-posvetovanja za zdravnike, s čimer je omogočeno njihovo medsebojno strokovno posvetovanje na daljavo. Uporaba tega sistema se je že močno povečala in upamo, da bo pripomogla k večji učinkovitosti. Obenem digitalne storitve v okviru e-zdravstva razvijamo na način, ki bo omogočal boljši nadzor nad porabo zdravstvenih storitev v smislu, da bodo te dostopne tistim, ki jih zares potrebujejo.

Bolnišnice v Estoniji so razdeljene na regionalne, centralne, splošne, lokalne, specializirane, rehabilitacijske, negovalne bolnišnice … Mreža je bila geografsko postavljena na način, da je zdravljenje na voljo vsem v okviru razdalje 70 km ali približno 60 minut vožnje.

Estonija je znana po napredni e-upravi, vključno z e-zdravjem. Kako deluje portal in kako je bil sprejet v širši javnosti? Ali so bile kdaj kakšne težave, dileme glede varstva osebnih podatkov?

Zdravstveni informacijski sistem e-zdravje je postavljen na državni ravni, kjer imamo postavljeno celovito e-infrastrukturo. Dostop do portala je omogočen vsem po zakonu opredeljenem deležnikom v sistemu. Državljani lahko preko posebnega portala dostopajo do vseh relevantnih informacij o svojem zdravju, svojih zdravnikih in tako dalje, poleg tega lahko na primer specialistom sami pošljejo dokumentacijo, kar je dobro tako za bolnika kot za zdravnika, ki mora sprejeti odločitev o zdravljenju. Izvajalci in drugi strokovnjaki na področju zdravstvenega varstva pa seveda preko sistema e-zdravje pridobivajo podatke o bolniku, zbrane na enem mestu, in jih lahko tudi posredujejo naprej, ko napotijo bolnika na nadaljnje zdravljenje.

Načrtujemo, da bomo v naslednjih mesecih v naših lekarnah začeli sprejemati recepte s Finske in seveda obratno. Seveda pa upamo, da bomo podobno lahko dodajali tudi druge evropske države, ki imajo razvito digitalno predpisovanje zdravil.

Pri razvoju zdravstvenega informacijskega sistema nenehno upoštevamo potrebe vseh deležnikov v zdravstvenem sistemu in se držimo vseh varnostnih predpisov. V Estoniji ljudje zaupajo vladi in našim IT-sistemom, zlasti z vidika varovanja oziroma zaščite bolj ali manj občutljivih osebnih podatkov. Državljani lahko tudi v vsakem trenutku vidijo, kdo in kdaj je dostopal do njihovih podatkov. Na svojem osebnem portalu lahko tudi »zaklenejo« določene osebne podatke, pri čemer priporočamo, da pustijo vidne vsaj kritične podatke, na primer o alergijah, krvni skupini in podobno, saj takšni podatki v kritični situaciji lahko rešujejo življenje.

E-zdravje seveda omogoča tudi online predpisovanje zdravil, ki ste ga nadgradili s spremljanjem medsebojnih interakcij med zdravili in za to februarja prejeli nagrado na mednarodnem natečaju za kakovost in inovacije.  

Digitalni recept, za katerega skrbimo in ga razvijamo, je spletni informacijski sistem, ki omogoča, da je je predpisani recept na voljo zdravniku, bolniku in lekarni, saj se informacije o predpisanih zdravilih shranjujejo v sistem. Register interakcij sedaj omogoča zdravnikom in tudi farmacevtom v lekarnah, da imajo na voljo informacije o vseh zdravilih, ki jih uživa posamezen bolnik, pri čemer lahko preverijo medsebojne interakcije med zdravili in s tem lažje svetujejo bolniku ter sprejemajo boljše odločitve v procesu zdravljenja.

Pred časom sem brala, da digitalni recept razvijate v smeri, da bi vaši državljani lahko zdravila prevzemali tudi na Finskem in seveda obratno, Finski državljani v vaših lekarnah?

Drži, v načrtu je, da bomo v naslednjih mesecih v naših lekarnah začeli sprejemati recepte s Finske in seveda obratno. Seveda pa upamo, da bomo podobno lahko dodajali tudi druge evropske države, ki imajo razvito digitalno predpisovanje zdravil.

Kako vidite Estonijo v primerjavi s Slovenijo?

Zanimivo, Slovenija je za nas ena od referenčnih držav za cene zdravil, ki jih krije EHIF. Podatki o cenah so javno dostopni, zato imamo možnost, da jih uporabimo. Sicer pa se Estonci zelo radi primerjamo z dvema evropskima državama, poleg Slovenije še s Finsko. V primerjavi z vami ugotavljam, da se soočamo s podobnimi izzivi in da se drug od drugega lahko veliko naučimo. Sicer pa Slovenijo tudi sam osebno poznam, sem jo že obiskal in imam tam tudi nekaj prijateljev, ste zelo prijazni ljudje.

Petra Juvančič

Več o zdravstvu in še posebej e-zdravstvu v Estoniji pa v tem zapisu: Estonija: majhna, učinkovita in napredna